A közösségben szerzett tüdőgyulladás a gyermekkor egyik leggyakoribb megbetegedése. A szülők gyermekük légúti fertőzéses tüneteivel keresik fel leggyakrabban a háziorvosi rendelőt, kórházi beutalást pedig leginkább a tüdőgyulladás kialakulása indokol.
A tüdőgyulladás leggyakrabban baktériumok és vírusok, ritkábban gombák, illetve kémiai anyagok által okozott, a tüdő szövetét érintő megbetegedés. Gyakorisága miatt a következőkben a baktériumok és a vírusok okozta tüdőgyulladásról lesz szó.

BAKTÉRIUMOK OKOZTA TÜDŐGYULLADÁS

A bakteriális tüdőgyulladások között most nem említjük az ún. atípusos tüdőgyulladást, melyről egy korábbi lapszámban részletesen írtunk.

A típusos bakteriális tüdőgyulladás leggyakoribb kórokozója 3 hetes kortól minden életkorban, így a felnőtteknél is, a Streptococcus pneumoniae, más néven a pneumococcus.

A polyszacharid tokkal rendelkező baktériumot tünetmentesen hordozhatjuk az orr- és garatnyálkahártya felszínen. Ez a hordozó állapot leggyakoribb a 2-3 éves korosztályban, az életkorral csökken a hordozók aránya (a felnőtt lakosság kevesebb, mint 10%-a) és a baktériumhordozás időtartama. Ennek azért van jelentősége, mert ha az orr- vagy garatváladék tenyésztéses vizsgálata S.pneumoniae jelenlétét igazolja, a hordozó állapot miatt ez az eredmény önmagában nem jelenti azt, hogy a tünetekért ez a kórokozó a felelős, még kevésbé jelenti azt, hogy azonnal antibiotikumot kell adni.

A pneumococcusnak legalább 93 fajtája, ún. szerotípusa ismert. Ezek jelentőségét az adja, hogy bizonyos szerotípusok az enyhébb, mások a súlyosabb betegségek kialakulásáért felelősek.

Az enyhébb fertőzések közé tartozik a középfülgyulladás és az arcüreggyulladás. Súlyos fertőzések a tüdőgyulladás, az agyhártyagyulladás és a véráramfertőzés.

A tüdőgyulladás az év bármely szakában előfordulhat, de leggyakoribb az őszi-téli szezonban. Különösen gyakran fordul elő az influenzajárvány idején. Ennek az a magyarázata, hogy az influenzavírusok által termelt enzim (neuraminidáz) segíti a tokos baktériumokat, így a pneumococcust is bejutni a légúti hámsejtekbe, tüdőgyulladást okozva, majd onnan a véráramba, ezáltal különböző szervek (leggyakrabban a központi idegrendszer) gyulladását okozva.

A bakteriális tüdőgyulladás tüneti általában hirtelen, rövid idő alatt alakulnak ki.

A leggyakoribb tünetek a következők: köhögés, láz, szapora és/vagy nehezített légzés, mellkasi fájdalom. Előfordulhat még bágyadtság, aluszékonyság, étvágycsökkenés, elégtelen folyadékfogyasztás. A gyermeket vizsgáló orvos feladata a diagnózis felállítását követően annak eldöntése, hogy otthon kezelhető-e a gyermek vagy kórházba kell utalni.

A következő esetekben indokolt a kórházi kezelés:

– 6 hónapos életkor alatt
– súlyos légzőszervi tünetek (szapora légzés, légzési segédizmok használata)
– elégtelen folyadék- és/vagy táplálékbevitel
– a tüdőn kívül egyéb szerv érintettsége
– megelőzően sikertelen antibiotikus kezelés
– rövid időn belül ismétlődő folyamat
– szövődmény gyanúja
– súlyosabb alapbetegség (immunbetegség, rosszindulatú betegség)

A diagnózis felállítását, a gyermek gondos vizsgálata mellett, segíti a mellkasröntgen vizsgálat. A házi gyermekorvosnak nem kötelező röntgenvizsgálatot kérni, ha a gyermek otthonában kezelhető, és a kezelésre jól reagál.

Javasolt azonban röntgenvizsgálatot kérni, ha:

– a klinikai jelek a betegség lefolyása során ellentmondóak
– a folyamat az alkalmazott antibiotikumra nem a várt mértékben reagál
– szövődmény (mellűri folyadék, tüdőtályog) gyanúja esetén

Kórházban történő kezelés esetén kötelező mellkasröntgent készíteni.

Miben segíti az orvos munkáját ez a vizsgálat?

– megmutatja, hogy a tüdő mely részét érinti a betegség
– milyen kiterjedt a gyulladásos folyamat
– van-e szövődmény (mellűri folyadékgyülem, tüdőtályog)
– eredményes volt-e az antibiotikus kezelés

Mikor van szükség kontroll mellkasfelvételre?

– nincs javulás vagy állapotrosszabbodás következik be az antibiotikus terápia megkezdését követő 48-72 h után
– a terápia megkezdése után 48-72 órával is fennálló lázas állapot
– szövődményes tüdőgyulladásban romló klinikai tünetek esetén

Jól át kell gondolni a kontroll felvétel időzítését a fölösleges sugárterhelés elkerülése érdekében. Érdemes tudni, hogy a mellkasfelvételen látott kép „késni” szokott a klinikai tünetekhez képest: azaz a gyermeknek előbb vannak tüdőgyulladásra utaló tünetei, mint pozitív röntgenképe, és már tünetmentes, hallgatózási lelete is negatív lehet, amikor a röntgenkép még nem „gyógyult meg” teljesen. A betegség gyógyulása szempontjából természetesen a gyermek állapota, és nem a radiológiai kép a döntő.

Szövődmények

A bakteriális tüdőgyulladások egyik szövődménye a tüdőt körülvevő mellhártya két lemeze között felszaporodó gennyes folyadékgyülem. Normálisan is találunk kevés folyadékot a mellűrben (0,3 ml/kg mennyiségben). Ha azonban egy gyulladásos folyamat során a folyadék termelődése és a nyirokutakon történő elvezetése közötti egyensúly felbomlik, akkor a mellűrben kóros mennyiségű és minőségű folyadék szaporodik fel. A pneumococcusra különösen jellemző, hogy az általa okozott tüdőgyulladás gennyes folyadékképződéssel jár. Ennek kimutatására elsősorban a mellkasi ultrahang vizsgálat alkalmas. Segítségével megtudhatjuk a folyadék elhelyezkedését, mennyiségét, átlátszóságát és azt, hogy a mellűrt egyneműen kitölti, vagy már rekeszek alakultak ki.

A gyermek általános állapota, klinikai tünetei, a tüdő hallgatózási és a mellkas kopogtatási lelete, a laboreredmények és a folyadék ultrahanggal meghatározott mennyisége dönti el, hogy az antibiotikus kezelés mellett szükséges-e a folyadék lebocsájtása. Amennyiben igen, akkor ez többféle módon történhet. Egyrészt a mellűrbe beszúrt tűn keresztül a folyadék leszívásával, másrészt egy mellkasi cső behelyezésével, tartós szívást alkalmazva. Ez utóbbi módszer megfelelő feltételek esetén kiegészíthető a mellkasi csövön át bejuttatott, erre a célra alkalmas gyógyszeres kezeléssel, mely a folyadék gyorsabb és tökéletesebb eltávolítását eredményezi. Ez a módszer háttérbe szorította a korábban gyakran alkalmazott sebészi eljárást, amely a mellüreg kitisztítását jelenti műtéti körülmények között. A mellűri folyadék eltávolítása természetesen fájdalommentesen, rövid altatásban történik.

A másik szövődmény a tüdőtályog kialakulása. Ez egy gennyet és fölötte elhelyezkedő levegőt tartalmazó üreg a tüdő szövetállományában. Legprecízebb kimutatása mellkasi CT vizsgálattal történik. Kezelésében elsődleges szerepe van a vénásan adott antibiotikumoknak, de esetenként szükség lehet sebészi beavatkozásra is.

A bakteriális tüdőgyulladások kimenetele jó, a gyermekek nagy többsége szövődménymentesen meggyógyul. Azoknál a gyermekeknél kell komplikációra számítani, akik valamilyen súlyosabb alapbetegségben szenvednek. A pneumococcus súlyos, invazív betegséget okozó szerotípusaival szemben fejlesztették ki a Prevenar védőoltást, amely jelenleg 13 szerotípus ellen nyújt védelmet.
Az oltás beépült a kötelező védőoltási rendbe, 2, 4 és 12 hónapos korban kapják meg a gyermekek.

VÍRUSOK OKOZTA TÜDŐGYULLADÁS

A vírusok okozta tüdőgyulladás gyakrabban fordul elő, mint a bakteriális eredetű.
Gyakori az előfordulás a fiatal (2 év alatti) és az idős (65 év fölötti) korosztályban, valamint a legyengített immunrendszerű betegekben, elsősorban a rosszindulatú betegségben szenvedőkben és a szervátültetettekben. Eddig több mint 20 vírus ismert, amely tüdőgyulladás okozhat. Közülük kettőt emelnék ki: az influenzavírust és a Respiratory Syncitial vírust (RSV).

Influenzavírus

Háromféle influenzavírust ismerünk, az A-t, a B-t és a C-t. Ezek közül az A és B vírus 5 éves kortól a leggyakoribb oka a vírusos tüdőgyulladásnak. Mindkét vírus okozhat súlyos tüneteket. Az A vírus gazdaszervezete az ember, a sertés, a ló, a madár és a tengeri emlősök. Hatalmas világjárványt tud okozni, jelentős halálozással. A B vírus csak emberben található, világjárványt nem okoz. A C vírus emberben és sertésben található, és csak enyhe megbetegedést okoz.

A minden évben előforduló járvány januárban-februárban zajlik. Az évente ajánlatos védőoltással a fertőzés általában elkerülhető, illetve a súlyos tünetek megelőzhetők.

RS vírus

Ez a vírus felelős leginkább a minden évben november és március között előforduló, a fiatal, többnyire 6 hónapos kor alatti csecsemők járványszerű kishörgő gyulladásáért (bronchiolitis), de a vírus az 5 év alatti korosztályban gyakori oka a tüdőgyulladásnak is. Az RS vírus fertőzés szempontjából kockázati csoportba tartozó betegek részére létezik védőoltás Synagis néven.

A diagnózis felállítását nehezíti, hogy sem a klinikai tünetek, sem a laboreredmények, sem pedig a radiológiai kép nem specifikus.

A vírusos tüdőgyulladásra jellemző:

– általában 2 éves kor alatt
– fokozatosan alakulnak ki a tünetek
– előzetesen felső légúti hurutos tünetek jelennek meg
– két oldali hallgatózási eltérés
– zihálás
– társulhat kiütésekkel járó betegségekhez (pl. bárányhimlő, kanyaró)

A diagnózis felállításában fontosak a gyermek tünetei és tüdőhallgatózási lelete. Súlyos esetben, annak eldöntésére, hogy biztosan vírusos eredetről van-e szó, az adott vírus kimutatása a légúti váladékmintából végzett úgynevezett PCR vizsgálattal történik (polymeráz láncreakció), amely a vírus örökítő anyagát mutatja ki.

Enyhe tünetek esetén a vírusos tüdőgyulladás is kezelhető otthon. A fent részletezett esetekben azonban kórházi kezelés szükséges. Kezelésében a legfontosabb a tüneti terápia. Ez lázcsillapítást, szükség szerint oxigén adást, infúzió formájában folyadékpótlást, fokozott kalóriabevitelt és ágynyugalmat jelent.

Létezik néhány vírus ellen specifikus terápia, melyek alkalmazása meghatározott feltételekhez, illetve állapotokhoz kötött.
A vírusos tüdőgyulladás kimenetele, alapbetegséggel nem rendelkező, illetve ép immunitású betegekben, nagyon jó.

ÖSSZEFOGLALÁS

A tüdőgyulladást leggyakrabban vírusok és baktériumok okozzák. A kielégítő általános állapotú, enyhe tüneteket mutató gyermek otthonában kezelhető. A vírusos tüdőgyulladások kezelésében a tünetei terápia, a baktériumok okozta fertőzésben a tünetei terápia mellett a megfelelő antibiotikum segíti a szövődménymentes gyógyulást. A pneumococcus baktérium és az influenzavírus okozta súlyos betegségek megelőzését védőoltás segíti.

Dr. Tóth G. Ágnes

FELHASZNÁLT IRODALOM:
1. Henriques-Normark B. and Tuomanen I. E. The Pneumococcus: Epidemiology, Microbiology and Pathogenesis Cold Spring Harb Perspect Med2013;3:a010215
2. Weiser N. J., Ferreira M. D. and Paton C. J. Streptococcus pneumoniae: transmission, colonization and invasion Nat Rev Microbiol. 2018 June ; 16(6): 355–367.
3. Dandachi D., Rodriguez-Barradas C. M. Viral pneumonia: etiologies and treatment J Investig Med 2018;66:957–965.
4. Freeman M. A., Leigh R. T. Jr. Viral Pneumonia StatPearls Publishing; 2019 Dec

Fotó:
dreamstime.com