Az elmúlt évtizedben a külföldi trendeknek megfelelően hazánkban is egyre elterjedtebbekké váltak a minimál invazív műtéti beavatkozások, melyek a gyermek ellátásban is egyre inkább előtérbe kerülnek.

Maga a fogalom annyit tesz, hogy minimális, néhány cm-es sebeken keresztül operálunk, így a műtét utáni fájdalom kisebb, gyorsabb a felépülés, illetve sokkal kisebb műtéti heggel és megterheléssel jár a beavatkozás.

Minimál invazív gyermeksebészet és traumatológia:

A magyar gyermek baleseti ellátásban a kezdetektől jellemző volt, hogy a felnőtt műtétekkel ellentétben minél kisebb sebet ejtünk, hiszen hosszú évtizedeken át fogja kis betegünk felnőttként viselni a műtéti hegeit. A töréskezelésben korábban a konzervatív irányzat volt előtérben, de a minimál invazív lehetőségek miatt manapság az elmozdulással járó törések kezelésében a műtéti ellátást preferáljuk. Ez utóbbi megoldás esetén legtöbbször nincs szükség gipszrögzítésre, hamarabb használható az operált végtag, kevesebb kontrollvizsgálatra van szükség. Hátrány viszont, hogy legtöbbször két műtétre és altatásra van szükség a fémkivétel miatt, míg a konzervatív megoldásnál, mikor altatásban helyretesszük a törést, majd gipszben rögzítjük csak egy narkózis indokolt.

Lássuk, milyen műtéteket végzünk ebben a csoportban!

Tűzés

Legtöbbször csukló és könyök tájéki, nagy elmozdulással járó, instabil töréseket rögzítünk így. Ekkor altatásban a törést helyretesszük, majd a törés előtti és mögötti csont darabot áttűzzük. A megoldás hátránya, hogy gipszrögzítés mindig szükséges. Alternatív megoldás lehet a tűződrót bőr szintje felett hagyása, így az eltávolítás egyszerű, de nagyobb gyerekekben legtöbbször helyi érzéstelenítésben is végezhető a fémkivétel.

Velőűrszegezés (TEN, Titan Elastic Nailing)

A hosszú csöves csontok (comb, sípcsont, felkar, alkarcsontok) középső harmadi, nagy elmozdulással járó töréseit a legcélszerűbb ezzel a módszerrel operálnunk. Ilyenkor a töréstől távolabbi csontvég felett a bőrön 1 cm metszést ejtünk, majd a csontot egy árral megfúrjuk, és a helyre tett törésen át a titán ötvözetből készült velőűrszeget a csontvelőbe vezetjük. A műtét hátránya, hogy a törés elhelyezkedésétől függően fél-1 évvel később egy újabb altatásos műtét során célszerű a fémet eltávolítani.

Csavarozás

Gyermekkorban csavarokkal legtöbbször a boka tájéki, elmozdulással járó töréseket rögzítjük. Ezek a műtétek ritkábbak, évente 15-20 alkalommal végezzük. Ekkor a törést altatásban helyretesszük, majd 1 cm nyíláson át a csontot megfúrjuk és a törtvégeket egymáshoz csavarozzuk. Az elvek az asztalosműhelyből ismert megoldással teljesen megegyeznek.

Az általunk végzett minimál invazív gyermektraumatológiai műtétek száma az országban a legmagasabbak közé tartozik (ld ábra).

Thoracoscopia (mellűri tükrözés)

A gyermeksebészeti gyakorlatban ritkán van szükség mellkasi műtétekre. A hagyományos mellkas feltárás vagy bordák között a mellkas oldalán, vagy a szegycsont felett, avagy a hónaljban elrejtett metszéseken keresztül volt lehetséges. Manapság, ha lehetőségünk van rá a mellkasi műtéteket néhány (2-3 db) 5-10 mm-es metszésen át bevezetett eszközökkel végezzük. Az érintett mellkas felet szén-dioxiddal felfújjuk és a műtétet kamera ellenőrzése mellett hosszú, munkacsatornán át bevezetett eszközökkel végezzük el.

Osztályunkon számtalan műtétet végzünk el így (ld. táblázat).

Thoracoscopos műtéteink az elmúlt évtizedben (magyarázat a szövegben)

Milyen esetekben alkalmazhatjuk ezt a műtéti megoldást? Osztályunkon legtöbbször a tyúkmell, vagy a susztermellkas korrekciójára alkalmazzuk a Nuss-műtétet (MIRPE, MIRPC). Ekkor a mellkas deformitást úgy korrigáljuk, hogy egy előre formázott fémlemezzel korrigáljuk az eltérést. A lemez behelyezése a mellűrbe történik, melyet thoracoscopia során kamerával ellenőrzünk. A másik gyakori műtétünk a súlyos tüdő és mellhártyagyulladás kezelése. Amikor már a gyógyszeres és egyéb kezelési megoldások nem segítenek, a gyulladás miatt a tüdő nem tud megfelelően mozogni, így a gyermek nem tud megfelelően lélegezni, akkor mellűri tükrözést végzünk (VATS) és a tüdőre tapadt gyulladásos szöveteket leválasztjuk, eltávolítjuk. Így a kezelés után a tüdő újra tud mozogni, így a beteg légzése könnyebbé válhat. Légmell során (ptx) a tüdő és a mellkasfal közé levegő jut, mely miatt a tüdő mozgása akadályozottá válik. A ptx legtöbbször spontán múlik, de ismétlődő, vagy súlyos légmell kezelése szintén mellűri tükrözéssel végezhető, a kiváltó ok kezelésével, például megrepedt tüdő elváltozás eltávolításával. Tüdőrezekciót, azaz kóros tüdőrészlet eltávolítását is végezhetjük eme módszerrel.

Laparoscopia (hasűri tükrözés)

A laparoscopia és a thoracoscopia elvei megegyeznek, annyi a különbség, hogy másik testüregben, nevezetesen a hasüregben történik. A gyermeksebészeknél később terjedhetett el ez a műtét típus, mint a felnőtteknél, mert szükség volt a kisebb eszközök kifejlesztésére. A hagyományos eszközök többsége 10 mm-es, a gyermeksebészetben 3, 5, 10 mm-es eszközöket használunk a testméreteknek megfelelően. Az elmúlt néhány évben a leggyakoribb műtéteknél rohamos léptékben váltja fel a laparoscopia a korábbi hasi feltárásos műtéteket.

Mit operálhatunk ezzel a módszerrel?

Vakbélgyulladás

A heveny féregnyúlvány gyulladást (appendicitis) ma, ha lehet, laparoscopos úton kezeljük. Ekkor három 5-10 mm-es seben át távolítjuk el a gyulladt féregnyúlványt. A hagyományos műtéttel összehasonlítva rövidebb a kórházi tartózkodás, mivel a has izomzatát lényegében nem kell megsértenünk, hamarabb mozoghatnak, sportolhatnak kis betegeink. Amennyiben nincs ellenjavallat, ma már ezt a műtéti megoldást végezzük osztályunkon.

Epekő

Gyermekkorban viszonylag ritka az epekövesség, amennyiben műtéti indikáció áll fenn, ma már a köves epehólyagot hasűri tükrözés során távolítjuk el. Hasi feltárás csak nagyon ritkán fordul elő ilyen okból.

Herevisszér tágulat

A here visszér tágulatát szintén laparoscopos úton gyógyítjuk. Ekkor a tágult visszeret a hasüregben lezárjuk, esetleg átvágjuk. Így a vénás pangás megszűnik a here körül, így megelőzhető a későbbi spermiumtermelési zavar, illetve a here zsugorodása is.

Petefészek műtétek

A gyermekkori petefészek betegségek ritkák, és még ritkábban indokolt műtéti ellátásuk. Heveny kórkép a petefészek kocsánycsavarodása, mely erős hasi fájdalommal, hányással járhat. Ilyenkor sürgős műtétet kell végeznünk, hogy visszatekerjük a kocsányt, hogy újra megfelelő keringés lehessen a petefészekben. Sajnos az elkésett műtét (későn jelentkeznek orvosnál) a petefészek elvesztését okozhatja. A különböző petefészek ciszták, kisebb daganatok eltávolítását is laparoscopos úton végezzük, míg korábban a császármetszéseknél is alkalmazott Pfannenstiel metszésből végeztük a műtéteket.

Lépeltávolítás

Ritkán, vérképzőszervi betegség miatt hematológus kolléga javaslatára lépeltávolítást is végzünk, szintén hasűri tükrözés kapcsán.

Egyéb műtétek laparoscopos úton

Csecsemők veleszületett gyomorkimenet szűkületét (pylorus stenosis) osztályunkon 2016 óta laparoscoppal operáljuk. Hasi szervekből mintavétel, rejtett herék felkutatása történhet a fenti módszerrel. A világon terjed a gyermekek sérvműtétje is laparoscoppal, melynek bevezetését tervezzük.
Osztályunkon egyre több laparoscopos műtét történik, egyre több műtétet szeretnénk ilyen úton végezni.

Dr. Fadgyas Balázs