Mi a rejtett heréjűség?

Normális esetben a herék a hasüregben a vesék közelében fejlődnek ki. A heréket a herezacskóba egy gubernaculum nevezetű kötőszövetes rost vezeti le, míg a vesék magasabbra vándorolnak. Legtöbbször születésre már a herezacskóban tapinthatóak a herék, míg koraszülöttekben, és néha érett újszülöttekben is észlelhetjük, hogy később kerülnek le a zacskóba. Amennyiben legkésőbb fél-1 éves korra a herék nincsenek a herezacskóban, az állapot kórosnak, kezelendőnek tekintendő.

Amennyiben a herék nem a normális anatómiai helyen helyezkednek el, több kórkép is lehet a háttérben. Előfordulhat, hogy a herék nem fejlődnek ki, avagy az anyaméhen belül egy herekocsány csavarodás alakul ki, mely miatt elhalhat a here. Ezen esetekben egyik, vagy mindkét here hiányát észleljük. Amennyiben kifejlődnek, de nem vándorolnak a zacskóba, beszélhetünk hasüregi heréről, ez a szigorúan vett rejtett heréjűség. Amennyiben a lágyék tájékon akad el a here, legtöbbször valamilyen nagyságú lágyéksérv is társul. Ritkán előfordulhat, hogy a herék az anatómiailag várható helyektől eltérő irányba haladnak, így akár a comb, a gáttájék felé is vándorolhatnak, rögzülhetnek. Kamaszkor előtt ismert az ingahere fogalma, amikor a here a borék és a lágyéktájék között mozog, de legtöbbször a zacskóban látható.

Mi a sebész szerepe a here leszállási zavarokban?

Ingahere

A korábban említett állapot orvosi, sebészei beavatkozást nem igényel. Érdemes meleg vízben megfigyelni a herék helyzetét. Amennyiben kamaszkorra sem szűnik meg az ingázás, felmerül műtéti fixálás szükségessége.

Nem tapintható here

Ebben az esetben a heréket sehol sem tudjuk tapintani. Lehet, hogy ki sem fejlődött, vagy méhen belül elhalt, avagy hasüregben rekedt a here. Sokszor az ultrahang vizsgálat sem megbízható, így műtéti feltárásra (exploratio) kényszerülünk, melyet ma már laparoscopos úton, hasűri tükrözéssel végzünk.

Lágyéktájékon tapintható here

Fél-1 éves koron túl indokolt a here műtéti mobilizálása, lehúzása és rögzítése a herezacskóban. Ezt hagyományosan lágyék- és herezacskó tájéki metszésből végezzük.

Nem anatómiai helyen (ectopiás) rögzült herék

Minden esetben szükséges a műtéti ellátás, a here helyétől függő műtéti megoldással.

Miért fontos a herét a zacskóba helyezni?

Minden le nem szállt here esetén a normálisnál jóval nagyobb esély van rosszindulatú elfajulásra. Fontos tudni, hogy műtét után is fennáll a daganat kialakulásának esélye! Viszont a herezacskóba húzott here könnyebben lesz vizsgálható. A lányok saját emlővizsgálatához hasonlóan az ilyen műtéten átesett fiúk here önvizsgálatát is meg kell tanítani! A magasabban elhelyezkedő herék melegebb körülmények közt vannak, mint az ideális. A hő károsítás a daganatok kialakulásának magasabb esélye mellett a normális spermatermelést is gátolhatják.

Milyen műtéti megoldások ismertek?

Lágyéktájéki feltárás (Shoemaker műtét)

Amennyiben a here tapintható, vagy műfogással a lágyék tájékra tolható, akkor itt metszünk. Felkeressük a herét, a hegektől megszabadítjuk. A herezacskóba vezető utat elkészítjük, majd a herezacskón belül kis „fészket” készítünk. Ezután a herét az egyébként normális anatómiai útvonalon levisszük, majd néhány öltéssel rögzítjük a zacskóba.

Laparoscopos műtétek

Herekutatás-exploratio

Amennyiben nem tudjuk, hogy van-e here, műtéti úton, egy hasűri tükrözés során keressük fel. Amennyiben van, életképes és normális méretű, akkor műtéti úton a herezacskóba visszük (legtöbbször több lépcsős műtét). Előfordulhat, hogy azt észleljük, hogy nincs here. Amennyiben sorvadt herét találunk, felmerül az eltávolítás szükségessége is.

Fowler-Stephens műtét

Hasüregi here esetén a heréhez menő saját ereket lekötjük laparoscopos úton. Ennek az az értelme, hogy a saját ereket 6 hónap múlva át lehet vágni, így a here a zacskóba könnyebben lehúzható. A lekötött erek feladatát más, vékonyabb, de fél év alatt megerősödő erek veszik át. Így érthető, hogy miért nem hal el a here az ér lekötése után sem.

Újabb műtéti megoldás: Shehata műtét

Az osztályunkon nemrég bevezetett laparoscopos műtét lényege, hogy nem vágunk át heréhez menő eret, így érthető, hogy a herekeringési zavar minimális eséllyel alakulhat ki. A műtét lényege, hogy a hasüregi herét megragadjuk, mobilizáljuk, majd az ellen oldali hasfalhoz egy öltéssel (belülről!) rögzítjük. Így a here kocsánya húzás alá kerül és a gyermek normális mozgásai kapcsán a kocsány lassacskán megnyúlik. Második lépés kb. 8 hét múlva történik, amikor a kiöltött herét leválasztjuk a hasfalról, és az immáron hosszabb herekocsánynak köszönhetően a here lehúzható a zacskóba, ahol feszülés nélkül rögzíthetjük.

A műtét nagy előnye, hogy minimálisan invazív. A hasi tevékenységhez 2-3 darab 3-5 mm sebre van szükség, illetve egy lágyéktájéki segédmetszésre, és a herezacskón levő metszésre.
Első tapasztalataink ezzel a beavatkozással kedvezőek.

Szövődmények, késői komplikációk

Akármilyen műtéti megoldást választunk, szövődményre van esély.
A leggyakoribb műtéti szövődmény természetesen a sebfertőzés.

Speciális kérdéskört jelent a herék későbbi életképessége:

akármilyen műtéti megoldást választunk, valamilyen feszülés biztosan kialakul a here erein, így keringési zavar, következményes sorvadás kialakulhat (a Shehata műtétnél erre elvileg kisebb esély van). Daganatos elfajulás nagyobb eséllyel alakul ki, mint az átlag lakosságban!
Hegesedés miatt a fiúk növekedése kapcsán a here újra magasra kerülhet, mely miatt akár 3. műtétre is szükség lehet. Ezért fontos a hosszú távú követés: műtét után 1 héttel, 1-3-6-12 hónappal szükséges kontroll, illetve késői kontroll is.
A szülőket a herék otthoni vizsgálatára meg kell tanítani!
A heresorvadás lehetőségére már a műtét előtt fel kell hívjuk a szülők figyelmét, hiszen ez alapvetően nem hiba, hanem egy fejlődési rendellenesség korrekciójának rizikója.

Dr. Fadgyas Balázs

Irodalom
Cserni-Rákóczy: Mindennapi Gyermeksebészet
Aschraft (edit): Pediatric surgery
Shehata: Staged laparoscopic traction-orchiopexy for intraabdominal testis (Shehata technique): Stretching the limits for preservation of testicular vasculature. J Pediatr Surg. 2016 Feb;51(2):211-5