Bevezetés

Hazánkban a fejsérülést elszenvedett gyermekek ellátását számtalan szakember végzi. Budapesten klasszikusan a gyermeksebészek, vidéken traumatológusok, gyermekgyógyászok, illetve alapellátó orvoskollégák. Fontos, hogy intézetünkben a nemzetközi trendeknek megfelelően az egyértelmű, könnyű fejsérülés esetén nem alapvető a Rtg vizsgálat, hanem a vizsgáló orvos dönti el annak indokoltságát. Arról nem is beszélve, hogy számtalan esetben a szülő, nagyszülő is elvégezheti a rizikóbecslést, megfigyelést otthon, ha egyértelműen banális a sérülés.

A könnyű fejsérülés meghatározása

Életkori sajátságok miatt 2 éves kornál mesterséges határvonalat húzunk meg, mivel a fiatalabb kor magasabb rizikót hordoz magában.

2 évesnél fiatalabb gyermek enyhe fejsérülését külön kell definiálni,

mivel a klinikai jelek értékelése nehezebb (nem tudja elmondani a panaszát), a koponyaűrön belüli sérülés sokszor tünetmentes (a kutacs miatt tágulási lehetőség van), kis erő behatás is okozhat koponya boltozati csont törést illetve klinikailag fontos agysérülést az anatómiai sajátságok miatt, és sajnos a bántalmazás is gyakoribb. Enyhe a fejsérülés, ha a kórelőzmény és a fizikális/orvosi vizsgálat alapján tompa, alacsony energiájú ütés érte a fejet, a gyermek éber, vagy szóval ill. finom érintéssel könnyen ébreszthető.

Az enyhe fejsérülés definíciója 2 évnél idősebb gyermeknél

a GCS (Glasgow coma scale – orvosok által végzett gyors, idegrendszeri vizsgálat alapján adott pontszám) beosztáson alapul. Ha a GCS pont érték megfelelő (14-15 között) az első vizsgálatnál, nincs kóros eltérés az idegrendszeri vizsgálat során, sem klinikai jele a koponyatörésnek.

Kórisme (diagnózis) felállítása

1. Kórelőzmény felvétele:

meg kell tudnunk a baleset pontos mechanizmusát alacsony energiájú (beütés, neki ütődés, leesés ágyról, puha talajra, leesés kevesebb, mint 1,5-2x testmagasságból, labdával megdobták/rúgták) vagy nagy energiájú (közlekedési baleset, kerékpáros/lovas/motoros baleset sisak nélkül, leesés több mint 1,5-2x testmagasságból, bántalmazás)),
látta-e felnőtt a balesetet, ismert-e hematológiai, véralvadási betegség, kizárható-e a bántalmazás lehetősége?

2. Klinikai jelek:

eszméletvesztés (pillanatnyi, 1 percnél rövidebb, vagy hosszabb), hányás (egyszer, többször), fejfájás (enyhülő, fokozódó, tartós, ütés helyén, vagy diffúz), szédülés, görcs, viselkedészavar, tudatzavar, emlékezetkiesés.

3. Orvosi vizsgálat során kiemelten vizsgálandó:

koponyatraumára utaló jel (koponyaboltozat vagy koponyaalapi törésre utaló jel), idegrendszeri vizsgálat (pupilla, góctünet, reflexek, görcs, GCS pontérték)

4. A szükséges képalkotó vizsgálatokról a vizsgáló orvos dönt tudása, tapasztalata, vagy „szimata” alapján.

Az alábbi vezérfonal alapján szoktuk meghozni a döntésünket:

• ha gumilabda benyomathoz hasonló vérgyülemet észlelünk, lágyrész ultrahang vizsgálat során a csonthártya megszakadását láthatjuk, mely boltozati törésre utal. Ilyenkor ha egyértelműen 24 órán belüli a trauma, koponya CT szükségessége mérlegelendő, még akkor is ha nincs idegrendszeri tünete a gyermeknek.

• 2 irányú koponya Rtg: 2 évesnél fiatalabb, nagy energiájú baleset, bántalmazás esetén intézetünkben kötelező. Egyéb esetekben a vizsgáló szakorvos (nem szakorvos esetén a munkát felügyelő szakorvos) döntésétől függően.

• koponya CT: 24 órán belüli koponyatörés esetén, idegrendszeri tünet (alacsony GCS pontszám), súlyos, többszörös sérülés, koponyaalapi törés gyanúja esetén kötelező. Egyéb esetekben a vizsgáló orvos és a radiológus együttes mérlegelése szükséges a felesleges sugárterhelés elkerülése végett!

• MRI: koponyaűri vérzések kontrolljában elsődlegesen választandó képalkotó, sürgősségi ellátásban a szakma még keresi a helyét (lassú vizsgálat, mely gyermekkorban általában altatást igényel).

Kezelés

A fenti pontokban látott kérdések alapján a vizsgáló orvos egy „rizikó becslést” végez, melyet esetleg képalkotó vizsgálatokkal egészít ki. Lássuk, milyen rizikó csoportokat állíthatunk fel a fentiek szerint és ezeket hogyan kell kezelni!

Minimális a traumás agysérülés kockázata (könnyű fejsérülés)

– pontosan (nagyobb gyermek vagy a szülő által) feltárható, alacsony energiájú sérülés
– megfelelő idegrendszeri állapot, GCS pontérték
– koponyaboltozati vagy koponyaalapi törésre utaló jel nincs
– enyhe szédülés, hányinger ill. 1x hányás megengedett.

2 évnél fiatalabb gyermek esetén az alábbiak szerint járunk el:

Ha közel laknak (15-30 perc), saját autó elérhető, rendezett szociális körülmények tárhatóak fel, akkor a sérüléstől számított 12 órás intézeti megfigyelés, majd újabb orvosi vizsgálat indokolt. Amennyiben tünetmentes, otthonába bocsátható.

Amennyiben messze laknak, nincs saját autó, bizonytalan szociális, vagy egyéb körülmények észlelhetőek, kórházi felvétel indokolt osztályra („befekvés” 24-48 órára)

Két évesnél idősebb gyermek esetén megengedőbb az ellátás:

Amennyiben a gyermek teljesen tünetmentes, csak a fejét érte enyhe sérülés, megbízható körülmények ismertek, szakorvosi vizsgálat után (Rtg nélkül!) a gyermek otthoni pihenése, megfigyelése javasolt, szülői felügyelettel.

Ha néhány apróbb tünet észlelhető (hányinger, fejfájás, szédülés), maximum 1 hányás, közel laknak, megbízható körülményekkel bír a család, az orvos döntésétől függően otthoni megfigyelés vagy a sérüléstől számított 12 órás intézeti megfigyelés közül választhatunk.

Abban az esetben, ha több hányás, több tünet alakult ki, messze laknak, nagy energiájú sérülés érte, bizonytalan körülmények vannak, mindenképpen indokolt a kórházi felvétel (24-48 óra).

A legtöbb gyermek, aki enyhe fejsérülést szenved biztonsággal hazaengedhető. Ezekben az esetekben a gyermek szülő általi megfigyelése a legfontosabb, mivel az agysérülés tüneteinek megjelenésekor azonnal kórházba való visszaszállítás javasolt. Ezért fontos a szülő érthető, részletes tájékoztatása mind szóban, mind írásban. Osztályra megfigyelés céljából felvett gyermek további otthoni megfigyelése javasolt. A sérülés után egyre kisebb eséllyel alakulhat ki koponyaűri eltérés.

Dr. Fadgyas Balázs

Forrás:
https://tankorterem.wordpress.com/2019/05/14/a-fejserult-gyermek-apolasa/

Fotó:
pixabay.com
dreamstime.com