A borderline személyiségzavar egy komplex mentális zavar, melyet az érzelemszabályozás és az impulzusok kontrollálásának nehézsége, illetve az énkép és a kapcsolatok instabilitása jellemez.

Az utóbbi évtizedekben számos kutatás, valamint a klinikai tapasztalat is a zavar serdülőkori kezdetét valószínűsíti. A serdülőkor a változás és a „zűrzavar” időszaka, melyben sok olyan viselkedés is a fejlődés velejárója, amely a későbbiekben már patológiás lehet. Emiatt a szakemberek sok esetben vonakodnak megadni a diagnózist ebben a periódusban. A DSM-5 alapján abban az esetben adható meg a diagnózis 18 év alatti életkorban, ha a tünetek legalább egy éve fennállnak, és a maladaptív személyiségvonások állandóak, illetve nem tűnik valószínűnek, hogy ezek a normál serdülőkori krízis vagy másik pszichiátriai kórkép részei lennének.

A személyiségzavar korai diagnosztizálása ugyanakkor számos előnnyel járhat.

Ezek közé tartozik, hogy kisebb hangsúlyt kap a gyógyszeres terápia, és nagyobbat a pszichoterápia, mivel a kutatások ennek hatékonyságát támasztották alá. Emellett, ez a korai időszak kifejezetten kedvező lehet a beavatkozásra, hiszen a személyiségzavar tünetei fiatalkorban még rugalmasabbak, így könnyebben alakíthatóak. A tünetek továbbá 14-17 éves kor között a legmarkánsabbak, így ez mindenképpen kritikus időszak és megfelelő időpont a zavar kezelésének megkezdésére, a kielégítőbb funkcionálás előmozdítása érdekében.

Ily módon érdemes a zavar mielőbbi diagnosztizálására törekedni, mivel így számos negatív járulékos következmény (pl. dohányzás és egyéb pszichoaktív szerek kipróbálásának az átlagosnál koraibb kezdete, az önsértés súlyosabb formái) megelőzhető lenne a speciálisan ehhez a korosztályhoz illesztett intervenciókkal.

Kialakulása

Jelenlegi tudásunk szerint a borderline személyiségzavar öröklött tényezők és a gondozói környezet interakcióiból áll össze.
Egy nehezebb temperamentumú gyermek nevelése minden szülőnek nagy kihívást jelent, és fontos megemlíteni, hogy a gyermek temperamentuma és a családi környezet közötti „összeillés” az, ami talán a legfontosabb. A „jó illeszkedés” még nehéz temperamentum esetén is kiegyenúlyozott fejlődést és viselkedést hozhat magával. A kutatások alapján az öröklésnek nagy szerepe van a zavar, illetve a zavar hátterében meglévő meghatározó jellemzők, így a temperamentumjellemzők, az extraverzió, a negatív érzelmi viszonyulás és az erőfeszítés alapú kontroll kialakulásában.

A kutatások szerint az erőfeszítés alapú kontroll, ami magában foglalja a gátlást, a figyelem fókuszálását, illetve az alacsony intenzitású élmények kedvelését, fontos szerepet tölthet be a zavar létrejöttében.

Ez egy olyan képességünk, amely gátolja a domináns választ, és aktválja a nem-domináns választ. Ilyen helyzet az, amikor például tanulás közben nem hagyjuk magunkat elterelni külső ingerek által. Mind az erőfeszítés alapú kontroll, mind az önszabályozás összefüggést mutat a meleg, támogató anyai viselkedéssel, és negatív kapcsolatban áll a túlzottan kontrolláló szülői attitűddel.

Fonagy és Bateman szerint az alkati sérülékenység szülői elhanyagolással, vagy alacsony bevonódással párosulva a mentalizáció sérülésén keresztül a gyermeknél érzelemszabályozási hiányosságokhoz vezethet. Az „érvénytelenítő környezet” a kötődés minőségén keresztül szintén az érzelemszabályozás zavarához vezethet.

„Érvénytelenítő környezetnek” nevezzük azokat a családokat, ahol a személy által kifejezett érzéseket nem ismerik el olyannak, amilyennek a személy érzi őket. Ehelyett büntetik, és/vagy túlegyszerűsítik az érzéseket. A kutatások rámutattak továbbá, hogy mind a durva bánásmód, mind a túlvédő szülői magatartás hozzájárulhat a borderline személyiségzavar kialakulásához.

A kötődés minősége és a zavar szintén szorosan összefügg:

a bizonytalan kötődés és a borderline személyiségzavar közötti szoros kapcsolat jól alátámasztott. A diszfunkcionálisan működő családokban szintén nagyobb valószínűséggel alakul ki a serdülőnél borderline személyiségzavar.

Mentalizációnak nevezzük azt a folyamatot, melynek során értelmet tulajdonítunk saját és mások érzéseinek, gondolatainak, viselkedésének.
A borderline személyiségzavarban központi jelentősége van a mentalizációs kapacitás sérülékenységének, mely a másokkal való kapcsolatokban válik különösen érzékennyé. A borderline személyiségzavarral diagnosztizált serdülők életében általában jelen van valamilyen kötődési trauma.

A borderline személyiségzavarral küzdő páciensek esetében a bizonytalan kötődési stílus az elégtelen mentalizáción keresztül vezet az érzelmek és az önkontroll szabályozásának zavaraihoz. Az önszabályozás többkomponensű, hierarchikusan szervezett folyamat, melynek során gondolatainkat, érzéseinket és viselkedésünket szabályozzuk, az általunk kitűzött rövid és hosszú távú célok elérésének érdekében. Ehhez a folyamathoz szükség van a figyelem szándékos irányítására, gátlására, és a kívánt viselkedés aktivizálására.

A mentalizáció kialakulása gyermekkorban

A csecsemő és kisgyermek által érzett különféle testi állapotok, illetve saját énérzete különböző, nem verbális módokon kerülnek kifejezésre. Ilyenek a sírás, arckifejezések, gesztusok. Ideális esetben mindezt a szülő észleli és érzelmileg rezonál ezekre a jelekre, illetve oly módon válaszol, ami által a gyermek megérti, hogy a gondozó által kifejezett érzés hasonló az övéhez, de nem azonos azzal. Ezt nevezzük jelölt tükrözésnek. Ha a tükrözés megfelelő, a gyermek értelmet talál majd saját viselkedésében, érzéseiben és gondolataiban, és össze tudja kötni a külvilág történéseit a belsőkkel.

Így kapcsolódik össze saját fizikai része a pszichológiaival, és ezzel párhuzamosan alakul ki a biztonságos kötődés. Ugyanakkor, ha ez a folyamat sérül, az a kötődési rendszer hiperézékenységéhez vezet. Ez a jellemző borderline személyiségzavar esetén is, különösen interperszonális kontextusban, ami aztán az érzések kifejezésének és a figyelem irányításának hiányosságaihoz vezet.

A borderline személyiségzavar diagnózis felállításához figyelembe vett kritériumok

A DSM-5-ben a kategorikus modellben a következő kritériumok alapján állítjuk fel a diagnózist:

A valós vagy vélt elhagyatástól való irreálisan nagy félelem, illetve az ennek megelőzésére tett kétségbeesett erőfeszítések.
Intenzív, ugyanakkor instabil kapcsolatok.
Zavarok az identitásban, impulzivitás, mely önkárosító viselkedéshez vezethet.
Krónikus üresség érzés, intenzív harag.

A dimenzionális modell a személy funkcionálásának általános minőségét, illetve a patológiás személyiségvonásokat veszi figyelembe. Az énfunkciók része az identitás és az önirányítottság, míg a személyközi kapcsolatokba tartozik az intimitásra és az empátiára való képesség.

A borderline személyiségzavar és a mentalizáció

A mentalizáció alapú terápia egy integratív kezelési mód, melyet a borderline és más személyiségzavarok kezelésére hoztak létre, és bizonyítottan hatékony ezek kezelésében. Az elméletnek pszichoanalitikus gyökerei vannak, de azokra a modern kutatásokra is épít, amelyek az emberek egyedülálló mentalizációs kapacitását bizonyítják, illetve ezen kapacitás fejlesztését, megsegítését tűzi ki a terápia elsődleges céljául. A kezelés fókusza az én érzésének stabilizálása.

Ehhez az első lépés az érzelmek kifejezésének elfogadható mederbe terelése, hiszen a kontrollálhatatlan érzések impulzivitáshoz vezetnek. A legfőbb cél a mentalizálás elősegítése, illetve „újraindítása”, amennyiben az „elveszett” a fejlődés során.

A borderline személyiségzavarra jellemző a kötődési rendszer hiperérzékenysége, ami fokozott elővigyázatosságot kíván a terápiában.
A páciensek nagyon érzékenyek a vélt, vagy valós elhanyagolás, elhagyás érzésére, ami túlaktiválja a kötődési rendszerüket, aminek következményeként a mentalizálási képességük átmenetileg könnyen „elvész”. Nehezen szabályozzák saját érzéseiket és gondolataikat, amitől sokszor nehézzé válik saját és mások gondolatainak, érzéseinek és viselkedésének megértése is. Az átlagosnál könnyebben borítják el őket az érzelmeik, impulzívakká válnak, s ilyenkor képtelenek mentalizálni.

A terápia célja a mentalizálás „helyreállítása”, ennek megtanítása a betegek számára.

A terapeuta és a páciens között szoros kötődés alakul ki, és ebben a biztonságos alapot nyújtó keretben a páciens, először a terapeutával együtt, egyre inkább képessé válik a mentális állapotok feltérképezésére. Így lehetővé válik számára, hogy később a valós életben, fontos kötődési személyekkel kapcsolatban is kontrollálni tudja érzéseit és gondolatait, érzelmileg túlfűtött helyzetekben is.
A mentalizáció helyreállítása segít számukra az érzelmek és gondolatok „megtalálásában”, ami végeredményben az interperszonális kapcsolatok és érzések szabályozását is reális lehetőséggé teszi.

Dr. Dementrivics Zsoltné, Dr. Bognár Fanni

Felhasznált irodalom:
Bateman, A., Fonagy, P. (2010). Mentalization Based Treatment for Borderline Personality Disorder. Word Psychiatry, 9, 11-15.
Chanen, A. M., Jovev, M., Jackson, H. J., (2007). Adaptive Functioning and Psychiatric Symptoms in Adolescents With Borderline Personality Disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 68, 297-306.
D. Molnár É. (2017). Erőfeszítés alapú kontroll és végrehajtó funkciók az önszabályozásban. Magyar Pszichológiai Szemle, 72, 533-547.
Füredi J. Németh A., Somlai Zs., Bai-Nagy K. (2015). A pszichiátria magyar kézikönyve. Budapest: Medicina.

Infurna, M. R., Brunner, R., Holz, B., Parzer, P., Giannone, F., Reichl, C., Fischer, G., Resch, F., Kaess, M. (2016). The Specific Role of Childhood Abuse, Parental Bonding, and Family Functioning in Female Adolescents With Borderline Personality Disorder. Journal of Personality Disorders, 30, 177-192.
Larrivée, M-P. (2013). Borderline Personality Disorder in Adolescents: the He-who-must-not-be-named of Psychiatry. Dialogues in Clinical Neuroscience, 15, 171-179
Linehan, M. (1993). Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder, New York: Guilford Press.
Skodol, A. E., Morey, L. C., Bender, D. S., & Oldham, J. M. (2013). The ironic fate of the personality disorders in DSM-5. Personality Disorders, 4, 342-349.