Az idegrendszer fejlődése a fogantatást követően néhány héttel kezdődik, majd elképesztő tempóban és intenzitással folytatódik a megszületésig.

A sokmilliárdnyi idegsejtünk magzati korban alakul ki. Növekszik, érik, végső működési helyére vándorol, majd a világra jövetelt követően folyamatos kölcsönhatásba kerül a külvilággal.

A megszületést követő első három életév szintén nagyon intenzív időszak.

Új idegsejtek ugyan csak nagyon kis számban képződnek, de összeköttetéseik folyamatosan alakulnak. Működés közben a sokat használt kapcsolatok megerősödnek, az egymással nem kommunikáló idegsejtek között pedig megszűnik az együttműködés.

Szerencsés esetben a gyermek első életévét szülei közelségében tölti, van mód és idő a megismerésre.

A mindennapokat meghatározott rendszer szerint védőnői és gyermekorvosi látogatások tarkítják.

Ezen alkalmakkor a szülők kétségeiket megoszthatják a szakemberekkel, emellett megtörténik a gyermek fejlődésének felmérése és dokumentálása a Gyermekegészségügyi Könyvben (ún. Kiskönyv).

Mint annyi minden mást, ennek a rendszernek a működését is megzavarta az utóbbi időben a világjárvány és a kapacitáshiány. A személyes vizitekre nem vagy kevés idő maradt, felvirágzott viszont a telemedicina. A gyermeküket magányosan figyelő szülők aggodalmaikkal „egyedül” maradtak, fennakadva a világhálón.

Jelen írás azzal a céllal született, hogy kicsit segítsen kalauzolni a kora gyermekkori fejlődés útvesztőiben. Mit érdemes figyelni, mit inkább figyelmen kívül hagyni, kihez lehet fordulni.

Az összefoglaló első részében az első három életév ún. mérföldköveiről, a normál variáns és a kóros fejlődésmenet ismérveiről lesz szó. Ezt követően a fejlődésneurológiai vizsgálat jellegzetességeiről, az ott alkalmazott megfigyelési szempontok kerülnek sorra. Végül a diagnosztikus és ellátó intézményrendszer működésébe nyerhetünk betekintést.

Fejlődési mérföldkövek

A normál idegrendszeri fejlődés széles egyéni variációkat mutat.

A kulcsszó a fejlődés, amely értelem szerűen mindig előremutató. A különböző fejlődési mérföldkövek a gyermek életében jól bejósolható sorrendben következnek. A folyamat dinamikája viszont lehet hullámzó. A lendületesebb szakaszokat, nagy „produkciókat” követheti kevésbé látványos periódus, amikor a gyermek gyakorolja az addig elsajátítottakat, az összekötő idegpályák csendben erősödnek.

Ahogy dr. Bod Mária írja: „Fontos a mérföldkövek ismerete, de még ennél is több információt ad a fejlődésről, ha nemcsak azt vizsgáljuk, hogy mit tud a gyermek, hanem azt is, hogy hogyan teszi azt.”

Az első, amit az átlagos fejlődésmenetről érdemes megjegyezni, hogy normál esetben a gyermek nem „felejt el” már megtanult készségeket.

A mérföldkövek nem időpontokat, hanem időablakokat jelölnek ki, amelyen belül egy átlagosan fejlődő csecsemő a szóban forgó készséget elsajátítja.

Önállóan egy mérföldkő kimaradása, vagy rövid idejű gyakorlása nem zárja ki a normál fejlődésmenetet (leggyakrabban kúszás/mászásnál látjuk ezt).

Következzen néhány nagyon leegyszerűsített szabály a csecsemők normál fejlődésről:

Nagymozgásokat tekintve az önálló ülés 10 hónapos korral bezárólag, az önálló járás pedig maximum 18 hónapos korig megjelenik.

Finommotorikus működéseket nézve, a kézzel célirányos után nyúlást 5 hónapos korra és az ún. csipeszfogást (hüvelyk és mutatóujjak összeérintésével) 10 hónapos korra sajátítják el.

A nyelvi és szociális területeken látott teljesítmény sokkal szélesebb szórást mutat.

Tipikusan fejlődő csecsemőknél 6 hetes korban megfigyelhetjük már az ún. szociális mosolyt, 7 hónapos korban pedig a különbségtételt ismerős és ismeretlen arcok közt. Utóbbival párhuzamosan változó mértékű szorongás indul el. 8-12 hónapos kor között a csecsemő interaktív játékkezdeményeket mutat (jellemzően földre dobál tárgyakat annak reményében, hogy valaki visszaadja neki), 12 hónaposan „pá-pá”-t int.

A szociális/ kommunikációs fejlődésnek nem megbízható jelzője a szemkontaktus megléte vagy hiánya.

A nyelvi fejlődésmenetre illesztve a fenti leegyszerűsítést, a 8 hónapos csecsemő még jelentés nélkül szótagokat kombinál (baba, mama stb.) illetve a neve említésére valamilyen módon reagál. 12 hónapos korban egy átlagos csecsemő pár szót már megért és 1-2 saját szava is van.

Csecsemők és kisdedek gyermekneurológiai vizsgálata

A gyermek fejlődésének vizsgálata tehát öt nagy részterületet foglal magába:

nagymozgások

finommozgások

nyelvi-,

intellektuális- és

szociális/ kommunikációs készségek.

A neurológiai vizsgálat fő célja a normális és kóros fejlődésmenet elkülönítése, valamint az azonnali ellátást vagy hosszmetszeti követést (rendszeres kontrollokat) igénylő állapotok elkülönítése.

Következzék még egy szándékoltan kiemelendő üzenet: a normális és kóros fejlődésmenet elkülönítése a gyermekneurológus feladata.

Koraszülöttek esetében bevett gyakorlat, hogy a csecsemő teljesítményét ún. korrigált életkor szerint figyeljük, a 28. terhességi hét előtt születetteknél 2 éves korig, 28-34. terhességi hét között születetteknél 1 éves korig, 34-37. terhességi hét között születetteknél 6 hónapos korig.

Az újszülöttek megfigyelésekor röviden az éberséget, a fejformát, fejkörfogatot, a kutacsok állapotát, szembetűnő bőrelváltozásokat ( különösen a keresztcsont felett), a gerinc mozgásait, a szemmozgások összerendezettségét, a pupillák fényre mutatott reakcióit, síráskor az arcszimmetriát, spontán végtagmozgást és testhelyzetet, a nyakizmok erősségét nézzük és különböző ingerekkel (kontrasztos, sakktáblamintás ábra, később emberi arc) a látás/ hallás épségét mérjük fel. Mindez kezdetben döntően reflexes és ingerhelyzettel (pl. ülésbe húzás) kiváltható mozgásminták segítségével történik.

A csecsemőkorban, a hónapok előrehaladtával, egyre nagyobb szerep jut a spontán mozgások tanulmányozásának, különös tekintettel a szimmetriára, az öklök ellazíthatóságára (ellentéte az ún. öklözés mindenképpen figyelemfelhívó jel), a kezek spontán a test középvonalába hozására, célirányos kézhasználatra, később a csippentő fogásra. Alsó végtagokon a még spontán nem álló csecsemőnél felállítási kísérletkor látott alsó végtagi megfeszülés, a későbbi elindulást is megnehezítő lábujjhegytartás fokozott figyelmet igényel.

A látási vagy hallási figyelem elkülönítetten vizsgálandó vagy vizuális vagy auditoros ingerrel. A rendszeres fejkörfogat mérés a gyermekneurológiai vizsgálat szerves része.

Kisdedkorban a vizsgáló még inkább a megfigyeléseire támaszkodhat, hiszen ebben az életkorban az orvossal való együttműködési hajlandóság csekély. Ideális esetben a vizsgálószoba játszószoba jellegű, ahol alkalom nyílik a járás, lehajoláskor és forduláskor az egyensúly a játék/ színezés közben a kezek használatának tanulmányozására. A szülőkkel mutatott interakciók alapján pedig a nyelvi és intellektuális képességek felől is képet alkothatunk.

Kit, mit, mikor, hol, miért?

Az első három évben a csecsemők és kisgyermekek szoros kapcsolatban állnak a korai szűrést végző rendszerrel.

Veszélyeztetett, vagy sérült gyermekekkel legkorábban az újszülött osztályon vagy a perinatális intenzív centrumokban dolgozók találkoznak.

Később, az életkorhoz kötött szűrővizsgálatokat a házi gyermekorvos és a védőnő végzi el.

A kisgyermeknevelők feladata sem elhanyagolható, megfigyeléseik megfontolandók. Közelmúltbeli jogszabály módosítás alapján bölcsődeorvos biztosítása az intézményekben nem kötelező, az a fenntartó döntésétől függ.

Az alapellátást nem kikerülve, ideális esetben egyetértés alapján, amennyiben a szülő a gyermek fejlődésében eltérést észlel, maga is kezdeményezhet vizsgálatot.

A kivizsgálás történhet gyermekneurológiai szakrendelésen, ahol a panaszok mentén súlyozott neurológiai vizsgálatot követően az állapotot eredményező kórok diagnosztikája is elindulhat, vérvétellel, szükség esetén műszeres vizsgálatok elvégzésével (koponya UH, EEG, koponya MRI stb.).

A gyermekneurológus a megindított kivizsgálással párhuzamosan javaslatot tehet speciális vagy komplex fejlesztésre, de ehhez a megfelelő háttérintézményt államilag támogatott kereteken belül nem áll módjában kijelölni.

A cikk harmadik hangsúlyozni kívánt üzenete, hogy a kivizsgálás nem zárja ki a párhuzamosan megkezdett fejlesztést!

Kivizsgálás nélkül viszont nem ajánlott fejlesztést kezdeni (hozzátenném ez minden életkorra igaz).

A Pedagógiai Szakszolgálat a szülők és a pedagógusok megsegítésére létrejött intézményrendszer. Kötelezően tíz szakfeladatot lát el, ezek közé tartozik a korai fejlesztés, valamint a Szakértői Bizottsági tevékenység. A szakszolgálat szolgáltatásainak igénybevétele állampolgári jogon jár, ingyenes.

A szakértői vizsgálatot a szülő kérésére, de mindenképpen a szülő írásos hozzájárulásával a megyei ( Budapesten a fővárosi kerületi) Szakértői Bizottság végzi.

Ez egy olyan több szakemberből álló csoport (gyermekpszichiáter, gyógypedagógus, gyermekpszichológus stb.), amely biztosítja a gyermek komplex pszichológiai, pedagógiai és orvosi felmérését és az eredmények alapján a gyermek fejlesztésére javaslatot tesz és a háttérintézményt kijelöli.

18 hónaposnál fiatalabb korban a szakértői bizottság külön vizsgálat nélkül, mások mellett például a gyermekneurológus szakorvos diagnosztikai véleménye és a terápiás javaslata alapján elindíthatja a korai fejlesztést.

18 hónaposnál idősebb gyermeknél a szakértői bizottság által végzett ún. szakértői vizsgálat az államilag támogatott fejlesztésekhez jutás megkerülhetetlen feltétele.

A Pedagógiai Szakszolgálat által biztosított korai fejlesztés és gondozás megvalósulhat otthoni ellátás vagy bölcsődei gondozás (ún. utazó gyógypedagógusok) keretein belül, fogyatékosok ápoló-nevelő otthonában, gyermekotthonban, valamint a Pedagógiai Szakszolgálattal szerződést kötött speciális intézményekben (ún. Egységes Gyógypedagógiai Módszertani Intézmények (EGYMI-k).

Mindezek mellett számos, magánellátásban igénybe vehető korai fejlesztést nyújtó intézmények létezik ma hazánkban.

Végül biztatnék minden szülőt, hogy bízzon a megérzéseiben, kísérje érző figyelemmel a gyermek fejlődését és ha kétsége támad, merjen jelezni az összes rendelkezésére álló fórumon!

„A látásod kitisztul, amint a szívedbe tekintesz.” C. G. Jung leveleiből

Dr. Sólyom Natália

Irodalomjegyzék

Bod M. (2019) Az idegrendszer normális és kóros fejlődése. In: Hollódy K. (szerk.): Gyermekneurológia. Medicina Kiadó, Budapest.
C.Kennedy (2012) Principles and Practice of Child Neurology in Infancy. Mac Keith Press, London.
Kálmánchey R., J.Stephenson (2009) Gyermekneurológiai útmutató. Medicina, Budapest.
Berényi M., Katona F. (2014) Fejlődésneurológia. Medicina, Budapest.

Internetes források listája:
https://fpsz.hu
https://antsz.hu