Bevezetés

Mind lányok, mind fiúk esetében, bármely életkorban előfordulhatnak emlő elváltozások, rendellenességek. Ezek jelenthetnek szimmetriában, vagy méretben létrejött eltéréseket, lehetnek egy-, vagy kétoldaliak. Gyermekekben ezek nagyon ritkák és általában vagy hormonális, vagy jóindulatú daganat képében jelentkező elváltozások, amelyek zöme kamaszkorban jelentkezik.

Milyen kórtörténeti kérdések fontosak?

Fontos információ a gyermek neme, életkora. A legtöbb eltérés előfordulási gyakorisága függ a gyermek korától. Fontos kérdések az alábbiak:
• Mióta érzi(k) az emlő duzzanatát?
• Családban előfordult, daganat, különösképpen emlő daganat?
• BRCA-1, -2 génmutáció ismert-e a családban? ha igen, akkor követik-e már valahol (UH-val)?
• A fájdalom összefügg-e a menstruációval?
• Volt-e/van-e terhesség, milyen aszexuális aktivitás, a fogamzásgátlás módja?

Hogy kell az emlőt vizsgálni? Egyáltalán kell gyermekkorban ezt csinálni?
Fizikális (orvosi) vizsgálat

A normálisan fejlett emlő a nemi érettség idején a 3.-6. (esetleg 7.) bordák között fekszik, a szegycsonttól az elülső hónaljvonalig terjed. Alapvető a megtekintés: mind fekve, mind állva szemrevételezzük a mellkast, az emlőket. Ezután történjék az emlők vizsgálata: ha fájdalmas az emlő, először a nem érzékeny oldallal kezdjük a tapintást! Először a bimbót vizsgáljuk, pl. kompresszióra ürül-e váladék. Majd vagy a négy kvadránst/negyedet egyenként, vagy a bimbótól csigavonalban indulva az egész emlőt áttapintjuk. Fontos mindkét hónalj vizsgálata is, kóros nyirokcsomókat keresvén! A tejlécnek megfelelően érdemes keresni számfeletti emlőt, emlőbimbót is.

Önvizsgálat
A fent leírtaknak megfelelő módon, a menstruációs ciklusnak megfelelő időben szükséges a kamaszok emlő önvizsgálata. Fontos, hogy erre a szülő, védőnő, házi gyermekorvos megtanítsa a serdülő lányt!

Képalkotó vizsgálatok

Gyermekkorban különösen fontos a sugárterhelés csökkentése! Így a röntgen alapú mammográfia csak extrém ritkán jön szóba. Elsődleges képalkotó vizsgálat az ultrahang (felnőttekben is alapvetően 35-40 év fölött történik klasszikus Rtg mammográfia, fiatalabb hölgyek esetén ultrahang alapú a vizsgálat). Akut/sürgős esetben (tályog, trauma) egy általános lágyrész ultrahang vizsgálat elegendő. Amennyiben krónikus/idült emlő eltérést („csomó, göb, gumilabda”) tapintunk, centrumban javasolt annak kivizsgálása, „mammográfiás ultrahang” vizsgálat elvégzése. Radiológussal történt egyeztetés után MRI, ritkán CT és PET vizsgálat is szóba jöhet.

Emlő elváltozások:

Az emlő fejlődési rendellenességei

Számfeletti emlő, bimbó

A tejlécnek megfelelően bárhol előfordulhat számfeletti emlőbimbó és állomány is. Fiúkban is!
Ha ilyennel találkozunk, akkor a standard kérdéssor, fizikális és ultrahang vizsgálatot követően bizonyos esetekben műtéti ellátás javasolt. A műtétet aneszteziológiai megfontolások alapján 1 éves kort követően célszerű elvégezni, indikációja elsősorban esztétikai jellegű. Ha nem csak számfeletti bimbóval állunk szemben, a járulékos emlőállomány teljes eltávolítása is indokolt lehet a későbbi rosszindulatú elfajulás veszélye miatt (1. ábra E)!

Képaláírások:
1. ábra
A: emlő aszimmetria, bal oldali macromastia.

B: aszimmetria, bal oldali emlő hypoplasia.

C: jobb oldali emlő lateralis felső quadransát érintő kiterjedt haemangioma.

D: aszimmetria, tubularis emlő.

E: kamasz lány jobb oldali emlő alatt a tejlécnek megfelelően számfeletti bimbó és ultrahanggal igazolt emlőállomány. A járulékos emlő eltávolítása (mastectomiája) történt.

Az emlő alaki variációi

Aszimmetria

A leggyakoribb lelet. A nők 90%-ának nem egyforma a két melle. Ez jellemzően kamaszkorban a legszembeötlőbb, majd tinédzser kor végére az esetek többségében alig észrevehető fokúra kiegyenlítődik a két mell közötti eltérés. Önmagában az aszimmetria nem egy egzakt diagnózis (tüneti, nem kóroki), vagyis magában foglalja a normál alaki variációkat és a kóros eltéréseket is. Ide tartoznak a sérülés, vagy műtét utáni, vagy a daganatok miatti eltérések is. A legtöbb esetnek nincs ismert kiváltó kóroka, de sokszor társul elhízáshoz, vagy egyéb mellkasi alaki eltéréshez (pl. tölcsérmellkas).

Macromastia/túlnövekedett emlő

Jóindulatú túlnövekedés mind a mirigyállományban, mind a zsírszövetben. Lelki negatív hatásán túl okozhat hát-, váll, nyaki fájdalmat, sportaktivitás zavarát, ruházkodási nehézségeket. Indokolt esetben a műtéti technika (emlő megkisebbítés/reductio) a súlyosság mértékétől függ, egyénre szabott (1. ábra A).

Gynecomastia

Túlsúlyos kamasz fiúkban jellemző a mellek zsírállományi felszaporodása. Alapvetően a gyermek endokrinológia tárgykörébe tartozik, de amennyiben panaszt okoz és megkezdődött az endokrinológiai gondozás, esztétikai megfontolásokból korrekciós műtét elvégezhető.

Tubularis/csőszerű emlő

Lehet egyoldali, vagy kétoldali, változó súlyosságú. Itt is a súlyosság mértékétől függ a szükséges helyreállító műtét – amennyiben ez indokolt (1. ábra D).

Hypoplasia/alulfejlett emlő

A mell normálhoz viszonyított méretbeli elmaradása, ha a fejletlenséget a mirigyszövet hiánya okozza. Lehet akár szindróma részjelensége. Az emlő állományának pótlása különböző technikákkal történhet (pl saját szövet, expander beültetés), gyermekkorban implantátumok beültetése alapvetően ellenjavallt (1. ábra B).

Érfejlődési rendellenességek

A test bármely részén előfordulhatnak érfejlődési rendellenességek, így az emlőben is (1. ábra C). Diagnosztikájukban alapvető az ultrahang, illetve a Doppler ultrahang vizsgálat. Válogatott esetekben MRI vizsgálat is indokolt lehet. Ha kiterjedt, esetleg műtéti ellátást igénylő, az emlőt is érintő esettel van dolgunk, célszerű a beteget angiológiában, radiológiában, plasztikai és rekonstrukciós sebészetben, gyermekbőrgyógyászati ellátásban jártas centrumba kezelni. (A Heim Pál Országos Gyermekgyógyászati Intézetben mindegyik szakma elérhető).

Poland szindróma

Igen ritka, öröklődő betegség. Egyoldali részleges vagy teljes mell izomzat hiánnyal, azonos oldali emlő hiánnyal vagy alulfejlettséggel, borda, mellkasfali deformitással és azonos oldali végtag eltéréssel járó tünetegyüttes. Műtéti korrekciója nehéz, gyakorlott szakember gárdát kíván. A műtét mindig az adott páciensre tervezett, individuális, komplex beavatkozás.

Sürgős ellátást igénylő eltérések az emlőn

Gyulladásos eltérések

Számtalan bőrt érintő gyulladásos elváltozás kialakulhat az emlőn is. Emlő gyulladás 2 hónapos kor alatt, illetve serdülőkorban mutat nagyobb gyakoriságot gyermekben. Diagnózisa fizikális vizsgálaton, illetve ultrahang vizsgálaton alapszik. Az egyszerű gyulladás helyi (gyulladáscsökkentő krémek) és szisztémás kezelése (nem szteroid gyulladáscsökkentők, antibiotikum) javasolt. Tályogot szintén orvosi fizikális vizsgálattal és ultrahanggal tudunk igazolni (mérete, elhelyezkedése). A tályog méretétől függően a terápia lehet konzervatív (antibiotikum), vagy műtéti. Fontos, hogy ha műtét történik, a metszés vezetése az emlősebészeti irányelveknek megfelelően történjen! A gyermeken ejtett műtéti heget évtizedekig kell, hogy viselje a beteg, nem beszélve az esetleges beidegzési zavarok kedvezőtlen hatásáról a szoptatás során!

Trauma

Legtöbbször tompa trauma éri az emlőt, mely után vérgyülem alakul ki. Az esetek többségében fizikális vizsgálattal felállítható a diagnózis. Helyileg gyulladáscsökkentő krémek alkalmazása, melltartó viselése, hűtés, fájdalomcsillapítás javasolt. Ritkán a nagyobb vérgyülemek felül tudnak fertőződni és tályog alakulhat ki.

Krónikus, benignus (jóindulatú) eltérések az emlőn

Fibroadenoma

A kamaszok emlő daganatai közül a fibroadenomák a leggyakoribbak, legtöbbször a külső-felső negyedben alakulnak ki. Mivel ösztrogén érzékenyek, így pubertásban, vagy terhesség alatt gyorsan nőhetnek, panaszt okozhatnak. Az ellátás során alapvető a gondos anamnézis és fizikális vizsgálat. A mammográfiás ultrahang vizsgálat során az eltérés mérete, minősége és esetlegesen többszörös eltérés esetén a számuk is jól ábrázolható. Fontos, hogy az ultrahang vizsgálatot ebben gyakorlott vizsgáló végezze! 3-5cm nagyságú eltérés esetén 3 havonta szükséges radiológiai kontroll, amennyiben 1 év alatt nem tűnik el vagy nő/panaszt okoz, mintavétel után műtéti eltávolítás javasolt. Az 5cm-nél nagyobb eltérés mindenképpen műtéti indikáció, természetesen biopsia után végezhető el a műtét. Amennyiben rosszindulatú eltérés lehetősége felmerül a biopsia során, mindenképpen emlő daganat ellátásában jártas centrumban javasolt a beteg ellátása! A betegek sebészeti és radiológiai követése legalább 1 éven át indokolt! Fenti megközelítés a nemzetközi szakirodalmi adatokkal is egybehangzik, bár igen kevés számú a kamaszkorra vonatkozó külön ajánlás.

Gyermekkori emlő elváltozások – összefoglalás

A gyermekkori emlő elváltozások többsége jóindulatú, hormonális hatásra alakul ki. Az emlő fejlődési rendellenességei ritkák. Az emlő daganatainak nagy többsége kamaszkorban jóindulatú, rosszindulatú eltérés gyanúja esetén azonnali onkológiai centrumban történő ellátás indokolt! Bár a legtöbb kamaszkori rendellenesség nem igényel sebészeti kezelést, mégsem elhanyagolható ezen elváltozások fizikai és pszichológiai hatása. Utóbbi miatt is kiemelt jelentőségű az elváltozások korai diagnosztikája és ehhez mérten kezelési terv felállítása. Miután nem minden emlőbetegség igényel sebészeti kezelést, a fentebb is részletezett elváltozások zömének kivizsgálása az alapellátás és gyermekgyógyászat tárgykörébe tartozik. Indokolt esetben sebészeti konzultáció válhat szükségessé. Utóbbi során – optimálisan egy emlő munkacsoport által – kerül elbírálásra, hogy a műtét indokolt-e, az adott életkorban mi az, ami szakmailag megtehető, milyen lehetőségek kínálkoznak az adott páciens számára. Egy vizsgálat alapján az egészséges kamaszok 25%-a elégedetlen emlőjének méretével, alakjával, megjelenésével. Ezért is fontos ezzel a kérdéssel foglalkoznunk!

Dr. Fadgyas Balázs, Dr. Mikóczi Márió

Irodalomjegyzék
1. Mátrai Z, Gulyás G, Kásler M. Az emlőrák korszerű sebészete. Medicina, Budapest, 2015. ISBN 978 963 226 545 2
2. Kásler M. szerk. A komplex onkodiagnosztika és onkoterápia irányelvei. Semmelweis Kiadó, Budapest, 2008. ISBN 978 963 9879 11 9
3. A képalkotó vizsgálómódszerek alkalmazása az emlődaganatok korszerű szűrésében, diagnosztikájában és ellátásában – Szakmai útmutató a III. Emlőrák Konszenzus Konferencia alapján. Forrai G., Ambrózay É., Bidlek M. et al. Magyar Onkológia 2016, 60:181–193.
4. Forrai G, Tóth Zs, Sebő É, Tóth J. Emlődiagnosztikai Asszisztensek Elméleti és Gyakorlati Kézikönyve. Emlőszűrés, komplex emlődiagnosztika, mammográfia, emlő ultrahang, MRI és intervenciók. EFOP-1.8.1-VEKOP-15-2016-00001 számú „Komplex népegészségügyi szűrések” 2017.
5. Ali, E.A., Talaat, S. Ultrasound Lexicon in diagnosis and management of breast fibroadenoma: when to follow up and when to biopsy. Egypt J Radiol Nucl Med 2020; 51, 17.
6. Brownstone ND, Celie KB, Spigland NA, Otterburn DM. Pediatric Breast Fibroadenomas: A Systematic Review and Algorithm for Treatment. Ann Plast Surg. 2019 Nov;83(5):601-605. doi: 10.1097/SAP.0000000000001717. PMID: 30628932.
7. Nahabedian MY. Breast in Neligan PC. Plastic Surgery 4th Ed. Elsevier, Philadelphia, 2018.
8. Ajmal M, Van Fossen K. Breast Fibroadenoma. [Updated 2020 Jul 26]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535345/
9. Stachs A, Stubert J, Reimer T, Hartmann S: Benign breast disease in women. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 565–74. DOI: 10.3238/arztebl.2019.0565
10. Neville G, Neill CO, Murphy R, Corrigan M, Redmond PH, Feeley L, Bennett MW, O’Connell F, Browne TJ. Is excision biopsy of fibroadenomas based solely on size criteria warranted? Breast J. 2018 Nov;24(6):981-985. doi: 10.1111/tbj.13069. Epub 2018 May 25. PMID: 29802656.
11. Lee M, Soltanian HT. Breast fibroadenomas in adolescents: current perspectives. Adolesc Health Med Ther. 2015 Sep 2;6:159-63. doi: 10.2147/AHMT.S55833. PMID: 26366109; PMCID: PMC4562655.
12. Dyrstad, S.W., Yan, Y., Fowler, A.M. et al. Breast cancer risk associated with benign breast disease: systematic review and meta-analysis. Breast Cancer Res Treat 149, 569–575 (2015). https://doi.org/10.1007/s10549-014-3254-6
13. Cerrato F, Labow BI. Diagnosis and management of fibroadenomas in the adolescent breast. Semin Plast Surg. 2013 Feb;27(1):23-5. doi: 10.1055/s-0033-1343992. PMID: 24872735; PMCID: PMC3706050.
14. Sosin M, Pulcrano M, Feldman ED, Patel KM, Nahabedian MY, Weissler JM, Rodriguez ED. Giant juvenile fibroadenoma: a systematic review with diagnostic and treatment recommendations. Gland Surg 2015;4(4):312-321. doi: 10.3978/j.issn.2227-684X.2015.06.04
15. Sperber F, Blank A, Metser U, Flusser G, Klausner JM, Lev-Chelouche D. Diagnosis and Treatment of Breast Fibroadenomas by Ultrasound-Guided Vacuum-Assisted Biopsy. Arch Surg. 2003;138(7):796–800. doi:10.1001/archsurg.138.7.796
16. Chang DS, McGrath MH. Management of benign tumors of the adolescent breast. Plast Reconstr Surg. 2007 Jul;120(1):13e-19e. doi: 10.1097/01.prs.0000264396.03452.62. PMID: 17572540.
17. Giannos A, Stavrou S, Gkali C, Chra E, Marinopoulos S, Chalazonitis A, Dimitrakakis C, Drakakis P. A prepubertal giant juvenile fibroadenoma in a 12-year-old girl: Case report and brief literature review. Int J Surg Case Rep. 2017 Nov 21;41:427-430. doi: 10.1016/j.ijscr.2017.11.026. PMID: 29546008; PMCID: PMC5702868.
18. Huang IC, Li PC, Ding DC. Recurrent juvenile fibroadenoma of the breast in an adolescent: A case report. Medicine (Baltimore). 2018 May;97(20):e10765. doi: 10.1097/MD.0000000000010765. PMID: 29768365; PMCID: PMC5976346.
19. Wu YT, Chen ST, Chen CJ, Kuo YL, Tseng LM, Chen DR, Kuo SJ, Lai HW. Breast cancer arising within fibroadenoma: collective analysis of case reports in the literature and hints on treatment policy. World J Surg Oncol. 2014 Nov 10;12:335. doi: 10.1186/1477-7819-12-335. PMID: 25382741; PMCID: PMC4289362.
20. Hua B, Xu JY, Jiang L, Wang Z. Fibroadenoma with an unexpected lobular carcinoma in situ: A case report and review of the literature. Oncol Lett. 2015 Sep;10(3):1397-1401. doi: 10.3892/ol.2015.3488. Epub 2015 Jul 14. PMID: 26622680; PMCID: PMC4533248.
21. Wu, Yu-Ting & Wu, Hua-Koon & Chen, Shou-Tung & Chen, Chih-Jung & Chen, Dar-Ren & Lai, Hung-Wen. (2017). Fibroadenoma progress to ductal carcinoma in situ, infiltrating ductal carcinoma and lymph node metastasis? Report an unusual case. Journal of Surgical Case Reports. 2017. 10.1093/jscr/rjx064.
22. Houssami, N., French, J., & Brennan, M. (2005). Management of benign breast conditions: part 2 – breast lumps and lesions. Australian Family Physician, 34(4). https://search.informit.org/doi/10.3316/informit.369144461400355 (Original work published April 2005)
23. Nuzzi LC, Cerrato FE, Webb ML. et al. Psychological impact of breast asymmetry on adolescents: a prospective cohort study. Plast. Reconstr. Surg. 2014;134(6):1116-1123.
24. Bello U, Omotara SM. Clinico-pathologic spectrum of accessory axillary breast; case series and literature review. Sahel Med J 2017;20:129-33
25. Arora BK et al. Axillary accessory breast: presentation and treatment. Int Surg J. 2016 Nov;3(4):2050-2053