A rövidült nyelvfékről nem az első – és talán nem is az utolsó – cikkünk ez. Ennek oka egyfelől abban keresendő, hogy a mindennapi praxisban gyakorta találkozunk vele, másrészről pont az előző okán figyelemmel kísérjük a nemzetközi szakirodalom aktualitásait a témában, hogy naprakészek lehessünk a páciensek kezelésében. Utóbbi pedig igazán fogós kérdés, hiszen köztudott, hogy a rövidült nyelvfék kezelésének számos pontján hiányoznak az evidenciák és a konszenzuson alapuló metódusok.

Kezdve mindjárt a diagnosztikával. Korábbi cikkeinkben („Mi a „lenőtt nyelv” – avagy rövid nyelvfék” és „Újdonságok a rövidült nyelvfék kezelésében”) már utaltunk rá, hogy a frenulotomia (nyelvfék bemetszés) szükségességének megítélésekor nem elég csupán a nyelvfék megjelenésére hagyatkozni.

A funkcionális hiba jelenlétének felismerése az alapvető, nem pedig a nyelvfék anatómiai formája. Ugyanott olvashattunk róla, hogy amikor egy szoptatási nehézség hátterében felmerül a rövidült nyelvfék lehetősége, a diagnózis felállítása nem egyszemélyes feladat, nem „blikkdiagnózis” és véletlenül sem „csak egy vágás és kész, semmi az egész” típusú megközelítést igénylő tevékenységről van szó. Hangsúlyozott fontosságú az IBCLC szakemberek által végzett munka, amely nem egy esetben a sebészeti kezelés nélkül vezet sikerre.

Induljunk a kályhától – „repetitio est mater studiorum”, tartja a mondás – és vegyük sorra, hogy hol tart a tudomány, milyen új eredmények és iránymutatások láttak napvilágot a rövidült nyelvfék kérdéskörében.

A nyelv fejlődése egy bonyolult folyamat, amely a terhesség negyedik-ötödik hetében kezdődik, a garatívekből indul ki és kulcsfontosságú a szájüreg kialakulásában. A nyelv alatti területre (regio sublingualis) egy középvonali redő vezet, ez a nyelvfék (frenulum lingue). A különféle frenulumok a nyálkahártyák redői, amelyek az egyik anatómiai egységet a másikhoz kapcsolják. A szájüregben több ilyet is ismerünk (nyelvfék, felső ajakfék és alsó ajakfék).  Egy feszes frenulum szűkületet okozhat két struktúra között (pl. nyelv és íny), amely befolyásolhatja ezen anatómiai egységek mozgását, működését.

Közel öt évvel ezelőtt jelentős újdonságnak számított az akkori anatómiai kutatások eredménye, miszerint a nyelvfék nem egy különálló szövetsáv, hanem a szájnyálkahártya alatti kötőszöveti (ún. fascia) réteg dinamikus középvonali redője. A szájfenéken átnyúlva az alsó állcsont belső ívéig húzódik. Amikor a nyelv felemelkedik, egy középvonali ránc képződik. Ebben, a nyelv mozgása által létrehozott redőben felületesen találhatók a nyelvideg (n. lingualis) ágai és egyes csecsemőknél a genioglossus izom egy része (Mills et al.). A nyelvfék megjelenésében az áttetsző, hártyaszerű típustól egészen a vaskos, izomszerű formákig találkozhatunk.  A szinte átlátszó frenulumot valójában tényleg csak nyálkahártya alkotja. A többi típus nyálkahártyából, fasciából és időnként a genioglossus izom rostjaiból áll.

A rövidült nyelvfék (ankyloglossia, tongue-tie) egy születéskor jelenlévő állapot, amely korlátozhatja a nyelv mozgástartományát.

Utóbbi jelentősége abban rejlik, hogy a rövidült nyelvfék megzavarhatja a szoptatást, mert nem teszi lehetővé, hogy az újszülött megfelelően kinyújtsa és megemelje a nyelvét. A szoptatáshoz a nyelv emelésének és nyújtásának összehangolása szükséges. Normál esetben a nyelv segíti a tej ürülését az emlőből a mellbimbón át és képes biztosítani a tej tovább haladását a szájüregből. Ha a mellre tapadás megfelelő, akkor a tej akadálytalanul képes áramolni, mert ekkor a nyelv elülső része leereszkedik és a szájüregben képes kialakulni a vákuum. Amint a nyelv felemelkedik, a vákuum csökken, miáltal a tej a garatba kerül. A folyamat során a mellbimbó a kemény és a lágy szájpad találkozásáig megnyúlik, és nem torzítja el a nyelv mozgása.

Napjainkban sincsenek egységesen, nemzetközileg elfogadott diagnosztikai kritériumok a rövidült nyelvfék kórisméjében és hiányzik az egyöntetű konszenzus a kezeléssel kapcsolatban is.

A legfrissebb szakirodalmi statisztikai adatok meglepő módon azt mutatják, hogy egyre több a rövidült nyelvfékkel diagnosztizált (és kezelt) gyermek. Még nem teljesen tisztázott, hogy ennek hátterében mi áll.

Lehet, hogy a diagnosztika lett egyre jobb, vagy az incidencia emelkedik, de bizony felmerül az alapos gyanúja annak is, hogy túldiagnosztizálás (és túlkezelés) zajlik világszerte. Ha az utóbbiról van szó, akkor a legújabb kutatási adatok szerint is bizony úgy tűnik, hogy szükségtelenül történik sok bemetszés, mert a nyelvfék anatómiai változatai nem feltétlenül okoznak szoptatási nehézséget, ezért – értelemszerűen – sebészeti kezelést sem igényelnek.

Szakirodalmi adatok szerint azon csecsemőknél, akiknél a nyelvfék formája alapján helytálló volt ugyan az ankyloglossia (rövidült nyelvfék) diagnózisa kevesebb, mint 50%-uknál okozott ez valóban szoptatási nehézséget, funkcionális problémát.

Ezért is javasolja sok szerző a tünetekkel járó rövidült nyelvfék (symptomatic ankyloglossia) fogalmának bevezetését a gyakorlatba. Egyszerűen fogalmazva a rövidült nyelvfék önmagában nem jelent feltétlenül javallatot a bemetszésre. Napjainkban is erősödik az egyetértés abban a már korábban is megfogalmazott irányelvben, miszerint a hangsúly a funkción van, nem a formán. Sokat vitatott variáns az ún. hátulsó (posterior) nyelvék – újabban egyes szerzők ennek a típusnak a létjogosultságát is megkérdőjelezik a rövidült nyelvfékek között, mert nevezéktana nem egységes (nagyon egyszerűen fogalmazva mindenki kicsit mást ért a jelenség alatt).

Saját tapasztalatunk azt mutatja, hogy a hátulsó, vagy „submucosus” típusoknál mutatkozik a legritkábban valódi és a táplálkozás szempontjából maradandó funkcionális zavar. Ezzel egybecseng Mills és munkatársainak megfigyelése, miszerint a nyelvfék genioglossus izomrostokat tartalmazhat. Az izom idővel a nyelv mozgásainak következtében megnyúlhat, miáltal a csecsemő táplálkozási képességei spontán javulhatnak (Walker et al.). Az olyan tényezők, mint a száj és arc anatómiájának eltérései, az újszülött/csecsemő szopási képessége és az anyai emlő anatómiája, szintén szerepet játszanak a tünetekkel járó ankyloglossiában.

Az elmúlt évek közleményei a tünetekkel járó ankyloglossiát ún. restriktív (korlátozó) nyelvfékként (1. ábra) határozzák meg, ami olyan szoptatási problémákat okoz, amelyek nem javulnak a szoptatás támogatásával (vö. pl. IBCLC).

A tapasztalat azt mutatja, hogy a közvetlen szülés utáni időszakban gyakoriak a szoptatási nehézségek. A mellbimbófájdalom, kisebesedés és a rossz vagy nem hatékony tapadás a szoptató anyák leggyakoribb panaszai közé tartoznak. Azonban a legtöbb szoptatási nehézség hátterében nem a tünetekkel járó rövidült nyelvfék érhető tetten. A mellbimbófájdalom önmagában nem elegendő tünet a rövidült nyelvfék diagnózishoz, mert a szoptató anyák 34%-96%-a tapasztal mellbimbófájdalmat a szülés utáni időszakban (Dennis et al.). A tünetek megjelenésének és fennállásának ideje viszont fontos mutatók lehetnek, mert a legtöbb mellbimbófájdalom a szülés után körülbelül 3 nappal jelentkezik és a legtöbb nőnél enyhe szintre csökken kb. 7-10 napon belül. Az ankyloglossiához köthető szoptatási nehézségeket ugyan még nem definiálták egységesen, de számos tanulmány és esetleírás emelte ki az alábbiak emelkedő incidenciáját: anyai mellbimbófájdalom, gyenge tapadás, nem megfelelő újszülöttkori súlygyarapodás, neonatális hypontarémiás dehidráció.

Az ankyloglossia súlyosságának értékelésére számos beosztást közöltek már neves szaklapokban

(pl. Hazelbaker Assessment Tool for Lingual Frenulum Function, Bristol Tongue Assessment Tool, Neonatal Tongue Screening Test, Kotlow’s grading system, Tabby Tool stb.), amelyek ismerete és alkalmazása nagyban segítheti a rövidült nyelvfék diagnosztikáját és korszerű kezelését. Ugyanakkor megjegyzendő, hogy ezek bármennyire is jók és széleskörűen elfogadottak, de nem egységesített, vagy standardizált eszközök. Kétségkívül szükség volna egy szabványosított megközelítésre az ankyloglossia diagnosztikájában és osztályozásában, beleértve a táplálkozási problémák hosszú távú kockázatát is. Ezekhez mérten pedig a terápia egységesítése lehet fontos cél.

A rövidült nyelvfék klasszikus és jól bevált sebészeti kezelési módja újszülött- és korai csecsemőkorban a nyelvfék ollóval történő bemetszése (frenulotomia).

A nyelv megemelése a beavatkozás során többféle eszközzel történhet, gyakorlatunkban mi az ún. vájt szondát (butterfly probe, grooved director) preferáljuk. A beavatkozás ebben az életkorban nem igényel érzéstelenítést vagy varratokat. Az érzéstelenítés szükségességét az újabb szakirodalmi vizsgálatok is elvetették. A közlemények egyhangúan javasolják, hogy csak a rövidült nyelvfék kezelésében kellő tapasztalattal rendelkező szakember végezzen a frenulotomiát.

Az utóbbi időben jelentősen megnövekedett a lézeres nyelvfékbemetszések száma nemzetközi szinten. Jelenleg nincsenek olyan újszülött-csecsemőkori, a lézeres és a hagyományos (ollóval történő) nyelvfék bemetszést összehasonlító szakirodalmi adatok, amelyek alátámasztanák a lézer rutinszerű használatának előnyösebb voltát. Egyéb ismert kezelések közé tartozik a fizikoterápia, a craniosacralis terápia és az egyes myofascialis terápiák, amelyek hatékonyságának szakirodalmi megalapozottsága ugyancsak hiányos.

Frenulotomia után, a szülők által végzett, a nyelvféket „nyújtó” gyakorlatok, vagy egyéb a „visszatapadást megelőző” kezelések a baba szájában, napjainkban már nem javasoltak, szövődményként akár orális intoleranciát is okozhatnak.

A felső ajakfék egy normál és szükséges anatómiai struktúra, mégis újra és újra érkezik a szakrendelőbe emiatt beutalt újszülött/csecsemő, mondván a szoptatási probléma hátterében valószínűleg ennek rövidsége áll. Mondanunk sem kell, természetesen a szakirodalomban is felmerült már többször a kérdés. A bemetszés szükségességéről nincsen konszenzus, korai életkorban nem támogatott. Arc-állcsont-szájsebészeti szaklapok újkeletű javaslata alapján a felső ajakfék bemetszése a fogváltás idején lehet indokolt.

Összefoglalva tehát, a mai tudásunk szerint az alábbi megállapításokat tehetjük:

• A nyelvfék egy normál anatómiai képlet, amelynek többféle formája lehet.
• Az ankyloglossia (rövidült nyelvfék) a szájüreg anatómiájának egy változata.
• A tünetekkel járó ankyloglossia egy funkciót akadályozó nyelvféket jelent, amely a szoptatást támogató technikák alkalmazása mellett sem javuló szoptatási problémákat okoz. A rövidült nyelvfékű, de normál táplálkozási szokásokkal rendelkező csecsemőknek nincsen szükségük sebészeti beavatkozásra.
• Frenulotomia elvégzése újszülött-csecsemőkorban más problémák, esetleges jövőbeni betegségek orvoslására, megelőzésére – mint pl. obstruktív alvási apnoe vagy beszéd/artikuláció (logopédia) – tudományosan nem alátámasztott.
• A hátulsó típusú rövidült nyelvfék pontos diagnózisa terén hiányzik a szakértők egyetértése. Ezért önmagában nem használható sebészeti beavatkozás javallatára.
• A felső és az alsó ajakfékek normál struktúrák, amelyek nem kapcsolódnak a szoptatási mechanikához, nem igényelnek sebészeti beavatkozást a szoptatás javítása érdekében. A szopási hólyag szokványos jelenség újszülötteknél, ebben a korai életkorban nem utal patológiára.
• A szuboptimális szoptatás összetett probléma, ezért minden fájdalmas vagy hatástalan táplálás esetén teljes körű szoptatási értékelés javasolt, mielőtt bármilyen kezelési javaslattal élnénk. Miként a cikk elején említettem, ez nem egyszemélyes feladat. A szoptatással és gyermekekkel foglalkozó szakemberek (laktációs szaktanácsadók, védőnők, gyermekgyógyászok, táplálkozási terapeuták és konzulensek, sebészeti szakmák) közötti kommunikáció és multidiszciplináris kezelés kiemelt jelentőségű.
• Ha újszülöttnél merül fel a tünetekkel járó rövidült nyelvfék, akkor javasolt a szoros megfigyelés, a szoptatás támogatása a kórházban, az elbocsátás utáni korai utánkövetés és a súlygyarapodás pontos monitorozása.
• A tünetekkel járó ankyloglossia sebészeti kezelése azok számára javasolható, akiknél a szoptatási problémák egyéb okainak értékelése megtörtént és a nem sebészeti, valamint a szoptatást támogató kezelések sem jártak sikerrel. A frenulotomia csökkentheti az anyai panaszokat (mellbimbó fájdalom) is. Jóllehet, az ezzel kapcsolatos szakirodalmi adatok nem erősek, de a fájdalom megszűntetésének lehetősége kétségkívül fontos lépés lehet a sikeres és panaszmentes szoptatáshoz.
• A frenulotomia utáni, szülők által végzendő „nyújtó” gyakorlatok nem bizonyítékokon alapulnak, nem ajánlottak.
• Végül, de nem utolsó sorban: A nyelvfék bemetszését olyan képzett szakembernek szükséges elvégeznie, aki kellő tapasztalattal rendelkezik a rövidült nyelvfék diagnosztikájában és kezelésében, valamint az újszülöttek és idősebb csecsemők orvosi ellátásában. Figyelmet kell fordítani a beavatkozást követő szövődmények megelőzésére (pl. vérzés, nyálmirigysérülés, idegsérülés, fertőzés), szükség esetén a fájdalomcsillapításra.

Dr. Mikóczi Márió

Irodalomjegyzék

1. Mills N, Pransky SM, Geddes DT, Mirjalili SA. What is a tongue tie? Defining the anatomy of the in-situ lingual frenulum. Clin Anat. 2019 Sep;32(6):749-761.
2. Mangold AR, Torgerson RR, Rogers RS 3rd. Diseases of the tongue. Clin Dermatol. 2016 Jul-Aug;34(4):458-69.
3. Griffiths D. Do tongue ties affect breastfeeding? J Hum Lact. 2004;20(4):409–14.
4. Ballard J, Auer C, Khoury J. Ankyloglossia: assessment, incidence, and effect of frenuloplasty on the breastfeeding dyad. Pediatrics. 2002;110(5):1–6. 
5. Walker RD, Messing S, Rosen-Carole C, et al. Defining tip-frenulum length for ankyloglossia and its impact on breastfeeding: a prospective cohort study. Breastfeed Med. 2018;13(3):204–210
6. Messner AH, Walsh J, Rosenfeld RM, et al. Clinical Consensus Statement:
   Ankyloglossia in Children. Otolaryngology–Head and Neck Surgery. 2020;162(5):597-611.
7. O’Shea JE, Foster JP, O’Donnell CP, Breathnach D, Jacobs SE, Todd DA, Davis PG.
   Frenotomy for tongue-tie in newborn infants. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Mar 11;3(3):CD011065. 
8. Shekher R, Lin L, Zhang R, Hoppe IC, Taylor JA, Bartlett SP, Swanson JW. How to Treat a Tongue-tie: An Evidence-based Algorithm of Care. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2021 Jan 25;9(1):e3336.
9. Shavit I, Peri-Front Y, Rosen-Walther A, et al.A randomized trial to evaluate the effect of two topical anesthetics on pain response during frenotomy in young infants. Pain Med. 2017;18:356–362.
10. Ovental A, Marom R, Botzer E, et al. Using topical benzocaine before lingual frenotomy did not reduce crying and should be discouraged.Acta Paediatr. 2014;103:780–782.
11. Francis DO, Chinnadurai S, Morad A, et al. Treatments for Ankyloglossia and Ankyloglossia With Concomitant Lip-Tie [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2015 May. (Comparative Effectiveness Reviews, No. 149.) Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK299120/
12. Towfighi P, Johng SY, Lally MM, Harley EH. A Retrospective Cohort Study of the Impact of Upper Lip Tie Release on Breastfeeding in Infants. Breastfeed Med. 2022 May;17(5):446-452.
13. Nakhash R, Wasserteil N, Mimouni FB, Kasirer YM, Hammerman C, Bin-Nun A. Upper Lip Tie and Breastfeeding: A Systematic Review. Breastfeed Med. 2019 Mar;14(2):83-87. 
14. Coon ER, Quinonez RA, Moyer VA, Schroeder AR. Overdiagnosis: how our compulsion for diagnosis may be harming children. Pediatrics. 2014;134(5):1013–1023.
15. O’Connor ME, Gilliland AM, LeFort Y. Complications and misdiagnoses associated with infant frenotomy: results of a healthcare professional survey. Int Breastfeed J. 2022;17(1):39
16. Walsh J, Links A, Boss E, Tunkel D. Ankyloglossia and lingual frenotomy: national trends in inpatient diagnosis and management in the United States, 1997–2012. Otolaryngol Head Neck Surg. 2017;156(4):735–740
17. Thomas J, Bunik M, Holmes A, et al. Identification and Management of Ankyloglossia and Its Effect on Breastfeeding in Infants: Clinical Report. Pediatrics. 2024;154(2): e2024067605
18. Bhandarkar KP, Dar T, Karia L, Upadhyaya M. Post frenotomy massage for ankyloglossia in infants-does it improve breastfeeding and reduce recurrence? Matern Child Health J. 2022;26(8):1727–1731
19. Hogan M, Westcott C, Griffiths M. Randomized, controlled trial of division of tongue- tie in infants with feeding problems. J Paediatr Child Health. 2005;41(5-6):246–250
20. Srinivasan A, Dobrich C, Mitnick H, Feldman P. Ankyloglossia in breastfeeding infants: the effect of frenotomy on maternal nipple pain and latch. Breastfeed Med. 2006;1(4):216–224
21. Dennis CL, Jackson K, Watson J. Interventions for treating painful nipples among breastfeeding women. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2014(12):CD007366
22. Messner AH, Lalakea ML, Aby J, Macmahon J, Bair E. Ankyloglossia: incidence and associated feeding difficulties. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;126(1):36–39