GY.I.K. – gyakran ismételt kérdések a betegfelvétellel kapcsolatban 

Kiskorúak ingyenes egészségügyi ellátása – Hogyan történik a jogviszony ellenőrzés? 

Régen gyermekkoromban, ha megbetegedtem elmentünk a doktor bácsihoz. Nem kellett semmilyen igazolvány és nem volt TAJ kártya sem. Persze, hiszen egy kis faluban mindenki ismer mindenkit, pontosan tudta kik vagyunk.
A körzeti, manapság háziorvosnál ma is tudják, ha megjelenünk, hogy kik vagyunk és általában nem kérnek kártyákat. Ez azonban nem jelenti azt, hogy nem nézik meg, hogy jogosultak vagyunk-e az ingyenes orvosi ellátásra, vagyis ebben az esetben is történik jogviszony ellenőrzés.

Ezt az ellenőrzést minden egyes alkalommal, – ha orvoshoz megyünk, ha gyógyszert váltunk ki, ha bármi olyan ellátást veszünk igénybe, amit a NEAK fizet ki helyettünk,- kötelező elvégeznie a szolgáltatónak.

Ezt automatikusan elvégzik a betegfelvételnél, de csak akkor szólnak, ha az ellenőrzés eredménye nem „zöld lámpa”.

Nem kell túl bonyolult dologra gondolni ez csak egy gombnyomás és a háttérben az internet segítségével egy program megnézi a NEAK (Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő = korábbi nevén OEP = Országos Egészségbiztosítási Pénztár) adatbázisában, hogy a jogviszonyunk rendezett-e? Vagyis igénybe vehetjük-e ingyenesen az egészségügyi ellátást?

A továbbiakban a gyermekek (kiskorúak) egészségügyi szolgáltatásra jogosultságáról lesz szó.

Még manapság is sok szülő gondolja azt, ha a gyermeke magyar állampolgár, akkor neki jár az ingyenes ellátás. A másik közkeletű tévedés, ha a szülőnek van TAJ kártyája, akkor a gyermeke is biztosított.

Ehhez képest ma a gyermekek biztosítása nem a szülők munkaviszonyától függ, és önmagában a magyar állampolgárság sem elég, mert Magyarország területén lakcímkártyával igazolt lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel kell rendelkeznie a gyermeknek.

Mi a TAJ szám?

Az egészségügyi szolgáltatások igénybevételéhez szükség van az ún. társadalombiztosítási azonosító jelre = TAJ számra, ami – a személyi adatok védelme érdekében bevezetett – személyt azonosító kód.

Ez az a szám, amelyet a TAJ kártya bemutatásával tudunk igazolni, ez alapján ellenőrzik le, hogy jogosultak vagyunk a térítésmentes ellátás igénybe vételére.
Ez az igazolás a beteg (esetünkben a szülő), kötelessége a személyazonosító adatok igazolásával egy időben.

Ennek elmulasztása esetén vagy, ha nem rendelkezünk érvényes TAJ-jal, akkor ki kell fizetni az ellátást, mert a NEAK az egészségügyi intézményeknek csak akkor téríti meg az elvégzett szolgáltatások árát, ha az intézetek az ellátás jelentésekor a beteg TAJ számát is lejelentik.

Mi alapján történik az újszülött ellátása?

Ezt a TAJ számot születésekor hivatalból megkapja a bejelentett lakcímmel rendelkező magyar állampolgárságú újszülött. Technikailag ez azt jelenti, hogy a születési anyakönyvi kivonat kiállítását követően néhány hét múlva postai úton megérkezik a baba TAJ kártyája. Addig, amíg a saját TAJ kártyája megérkezik, az újszülötteket az édesanyjuk érvényes TAJ számából képzett TAJ számmal lehet ellátni térítésmentesen.

Ilyen „képzett TAJ” számot minden egészségügyi szolgáltató tud képezni, de ehhez az édesanya érvényes TAJ számnak bemutatására van szükség.
Korábban ilyen TAJ szám képzésére a baba 6 hónapos koráig volt lehetőség, ami jó pár éve megváltozott, de még ma is előfordul, hogy ezt halljuk a szülőktől.
Jelenleg, képzett TAJ számot a születést követő 2. hónap utolsó napjáig lehet képezni, ezt követően már minden kiskorúnak saját TAJ számmal kell rendelkeznie ahhoz, hogy ingyenes ellátást kaphasson.

Kell-e jogviszonyt ellenőrizni gyermekek esetében?

A TAJ-t igazoló kártya kizárólag a TAJ számot, mint azonosítót igazolja, az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultságot az egészségügyi szolgáltatónak kell leellenőrizni az online jogviszony ellenőrzés során, ez alól a kiskorúak sem mentesülnek.

Jogviszony ellenőrzés

Számítanak -e a „lámpák” gyermekek esetében?

Igen, a kiskorú személyek is csak az alábbiak szerinti ellátást kaphatják, attól függően, hogy a jogviszonyuk ellenőrzése milyen „lámpát” mutat.

A legtöbb gyermek TAJ ellenőrzése során zöld lámpát kapunk
– vagyis „TAJ érvényes – jogviszonya rendezett” – az-az ingyenes ellátást kaphat.

Előfordul azonban, hogy piros lámpát kapunk gyermekeknél is
– vagyis „TAJ érvényes – jogviszonya rendezetlen” – ilyenkor is kaphat ingyenes ellátást a gyermek, de a szülőknek át kell adni egy „Értesítés” című nyomtatványt, mely arról szól, hogy rendezzék a gyermekük jogviszonyát.

A legtöbb esetben „piros lámpa esetén” a szülők meglepődnek és tőlünk várják a választ, hogy mi lehet ennek az oka. Erre pontos választ csak a lakóhelyük szerint illetékes fővárosi vagy megyei kormányhivatalban kaphatnak. A szülőknek a gyermekük esetében a jogviszony bizonyítása miatt fel kell keresniük a hivatalt és ott kezdeményezhetik az okirati bizonyítási eljárást.

Tapasztalataink szerint ilyenkor vagy a lakcímmel vagy az iskolalátogatási igazolással van probléma, ezért általában kiskorúak esetében a következő iratokra van szükség az okirati bizonyítási eljáráshoz – lakcímkártya a magyarországi lakóhelyről és egyéb személyazonosságot igazoló okirat (pl.: születési anyakönyvi kivonat). Tanulók, hallgatók esetében még szükség lehet az érvényes diákigazolványra és egy iskolalátogatási igazolásra is a személyes okmányokon túl.

Nem túl régóta már sárga lámpát is kaphatunk
– vagyis „TAJ érvényes, de korlátozott egészségügyi szolgáltatásokra jogosult” – az a gyermek, aki ilyen jelzést kap szintén jogosult ingyenes ellátásra az egészségbiztosítóval kötött megállapodása alapján, néhány kivétellel. Ezek azok az ellátások, amelyeket a megállapodásban kivételként rögzítettek.
Ezen felül még a következő ellátásokat sem vehetik igénybe térítésmentesen:
nem jogosult fogászati ellátásra (a sürgősségi fogászati ellátás kivételével), külföldi gyógykezelésre, illetve a transzplantációs várólistára sem kerülhet fel.

Gyermekek esetében is találkozunk kék lámpával
– vagyis „Külföldön biztosított, a TAJ átmenetileg érvénytelen” – ilyenkor hiába van TAJ kártyája a gyermeknek ingyenes ellátást nem kaphat.
Természetesen megkapja a szükséges ellátást a gyermek, de ki kell fizetnie a szülőknek az ellátás árát.
Ha akut, orvosilag szükséges ellátást szeretne igénybe venni és rendelkezik a külföldi biztosító által kiállított EU kártyával, akkor annak a terhére is megkaphatja az ilyen ellátást.

Az előzőnél gyakrabban találkozunk barna lámpával is
– vagyis „TAJ egyéb okból érvénytelen” – ilyenkor hiába van TAJ kártyája a gyermeknek, valamely egyéb körülmény nem teljesül, így ingyenes ellátást nem kaphat.

Természetesen ebben az esetben is megkapja a szükséges ellátást a gyermek, de ki kell fizetnie a szülőknek az ellátás árát. Ilyen esetben gyermeke jogviszonyának rendezését a kormányhivatalnál kezdeményezheti a szülő.

Schneidler Margit

Fotó: pixabay.com képek felhasználásával

Felhasznált irodalom:
http://www.neak.gov.hu/felso_menu/lakossagnak/ellatas_magyarorszagon/jogosultsag_az_ellatasra
1997. évi LXXX. törvény a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről