Pajzsmirigybetegségek gyermekkorban I.– Pajzsmirigy alulműködés (hypothyreosis)

Bevezetés:

A pajzsmirigyhormonok kiemelt jelentőségűek újszülött-, csecsemő- és gyermekkorban, ugyanis részt vesznek az anyagcsere folyamatok, valamint a megfelelő testi és szellemi fejlődés és a növekedés szabályozásában. A pajzsmirigy a többi endokrin szervhez hasonlóan, egy hormonális tengely részét képezi, amely több szinten, egymással kölcsönhatásban, egymásra hatva működik. A legfelsőbb szint a központi idegrendszerben a hypothalamus, amely TRH-t (thyreotropin-releasing hormon) termel.

A TRH serkenti az agyalapi mirigyben termelődő TSH (vagy más néven tyreotropin) képzését, amely pedig a pajzsmirigy hormontermelő sejtjeiben – egy többlépcsős biokémiai út során jód felhasználásával – T3 (trijódtironin) és T4 (L-thyroxin) termelését szabályozza. A T3 és T4 részben raktározódik, részben fehérjéhez kötődve, részben szabad formában (fT3, fT4) található meg a vérben.

Ebben a visszacsatolásos rendszerben a szervezetünk egyensúlyra törekszik. Normális pajzsmirigyfunkció, azaz euthyreosis állapotában, amennyiben a szervezet számára elegendő mennyiségű T3 és T4 termelődött, negatív visszacsatolás útján a felsőbb szintek, így a TRH és a TSH termelődés is gátlás alá kerül. Bizonyos betegségekben azonban különböző szinteken hormontöbblet vagy hiány jön létre, amely jellegzetes klinikai tünetekkel és laboreltérésekkel jár.

A betegségeket többféleképpen csoportosíthatjuk:

• Attól függően, hogy a hormonális tengely melyik szintjében van az eltérés megkülönböztetünk a pajzsmirigyet érintő elsődleges, illetve az agyalapi mirigyet érintő másodlagos, vagy a hypothalamust érintő harmadlagos eltérést.
• A betegség lefolyását tekintve vannak élethosszig tartó, azaz permanens és átmeneti, azaz tranziens kórképek.
• A pajzsmirigyfunkció alapján elkülönítünk alulműködéssel (hypothyreosis) és túlműködéssel (hyperthyreosis) járó betegségeket.

Pajzsmirigy alulműködés:

A pajzsmirigyhormonok hiánya vagy alacsony szintje esetén pajzsmirigy alulműködésről beszélünk. Előfordulhat már újszülöttkorban jelentkező ún. veleszületett (congenitalis), illetve a későbbi életkorban induló, ún. szerzett forma.

Veleszületett pajzsmirigy alulműködés (congenitalis hypothyreosis):

A betegség korai felismerése és kezelése kritikus fontosságú, ugyanis a pajzsmirigyhormonok újszülött-csecsemőkorban elengedhetetlenek a központi idegrendszer megfelelő fejlődéséhez.

Típusai:

A gyakoribb, elsődleges forma előfordulási gyakorisága újszülöttkorban 1:2500-4000-hez. Lányoknál kétszer gyakrabban fordul elő. Hátterében általában a pajzsmirigy hibás fejlődése, vagy a hormontermelés, vagy a kiválasztás defektusa áll (permanens típus). Környezeti tényezők, így anyai pajzsmirigybetegségek, gyógyszerek és jódhiány/többlet is közrejátszhat a kialakulásában (tranziens típus). Ritkább a másodlagos vagy harmadlagos forma (előfordulási gyakorisága 1:100.000), amelyben általában az agyalapi mirigy defektusáról van szó.

Tünetek:

Újszülött- és csecsemőkorban elhúzódó sárgaság, letargia, táplálási nehezítettség, szorulás, rekedt sírási hang fordulhat elő. Fizikális vizsgálattal köldöksérv, nagy nyelv, alacsony szívfrekvencia, tág kiskutacs, durva arc, csökkent izomtónus és renyhébb reflexek lehetnek észlelhetők. A későbbiekben kezelés nélkül a testi fejlődés elmaradásán túl fokozatosan maradandó idegrendszeri károsodás, értelmi fogyatékosság alakul ki.

Diagnózis:

A hazánkban alkalmazott kötelező újszülöttkori anyagcsereszűrésnek köszönhetően, amely szűrőpapírra szárított vérből TSH szint meghatározást is magában foglal, a betegség korán felismerhető. Amennyiben a szűrés alapján felmerül a betegség gyanúja, további megerősítő laborvizsgálatokat, azok pozitivitása esetén képalkotó és későbbi életkorban izotópvizsgálatot végeznek az ok tisztázására.

Kezelés és prognózis:

A terápiát a pajzsmirigyhormonpótlás (Levothyroxin) jelenti, amelyet a károsodások elkerülése érdekében legkésőbb 10-14. életnapig el kell kezdeni. A továbbiakban endokrinológiai gondozásba vétel, rendszeres kontroll hormonvizsgálatok, a növekedési ütem követése, értelmi és pszichés fejlődés rendszeres ellenőrzése szükséges. 2-3 éves kor után diagnózisrevízió történik a betegség tartós-átmeneti formájának megítélésére.

A megfelelő időben kezdett kezeléssel a prognózis jó, a betegek értelmi és testi fejlődése nem különbözik a kortársakétól.

Későbbi életkorban induló/szerzett pajzsmirigy alulműködés:

Típusai:

Az esetek többsége az elsődleges, vagyis a pajzsmirigy valamilyen szerzett károsodása miatt kialakuló forma. Leggyakoribb oka az autoimmun eredetű pajzsmirigygyulladás, a juvenilis krónikus lymphocyter thyreoiditis (felnőttkori formáját Hashimoto-thyreoditisnek nevezik), amelynek előfordulása gyermekkorban 1-2%-ra tehető, lányoknál négyszer gyakoribb, mint fiúkban. A betegségre a serdülőkori kezdet jellemző. Fokozott rizikót jelent a családban előforduló autoimmun pajzsmirigybetegség, valamint a gyermeknél társuló egyéb autoimmun kórkép pl. 1-es típusú cukorbetegség, lisztérzékenység, vagy kromoszómarendellenesség pl. Turner, Down-syndroma.

Az elsődleges hypothyreosis kiváltó okai között az autoimmun folyamat mellett szerepelhet továbbá jódhiány, megelőző besugárzás, bizonyos gyógyszerek és a pajzsmirigyet érintő beavatkozások (túlműködés, vagy daganat miatti sebészi eltávolítás vagy besugárzás).

A ritkább, másodlagos vagy harmadlagos (centrális) formát a hypothalamus vagy az agyalapi mirigy betegsége okozza. Ezekben az esetekben általában más agyalapi mirigy által termelt hormon hiánya (pl. növekedési hormon, FSH, LH, ACTH) is észlelhető.

Tünetek:

A veleszületett hypothyreosissal ellentétben – amennyiben a gyermek hormonpótlásban részesül – ezekben az esetekben maradandó károsodás nem alakul ki. A gyermeknél sápadtságot, fáradékonyságot, az iskolai teljesítmény romlását figyelhetjük meg. Jelentkezhet szorulás, hideg intolerancia. Fiatalabb életkorban a fogváltás késése, a későbbiekben megkésett vagy korai serdülés, rendszertelen menstruáció fordulhat elő. A testmagasság növekedése általában elmarad, így a gyermek alacsonyabb lehet kortársainál. Előfordulhat hízás is, ami a közhiedelemmel ellentétben általában nem jelentős mértékű és ritkán jelentkezik egyedüli tünetként.

Diagnózis:

Első lépésként az alapos egyéni és családi kórtörténet felvétele szükséges. Fizikális vizsgálat alkalmával megnagyobbodott pajzsmirigy, struma a leggyakoribb eltérés, amely azonban nem specifikus tünet. Alacsony szívfrekvencia, renyhébb reflexek, arc- és végtag vizenyő (ún. myxoedema) lehet észlelhető.

Laborvizsgálat során vérből TSH és fT4 szintek mérésére van szükség, amelyek alapján az alábbiak állapíthatók meg:
• Elsődleges hypothyreosis: a TSH emelkedett és a fT4 szint alacsony.
• Szubklinikus hypothyreosis: a TSH emelkedett (de még 10 mIU/l alatti), a fT4 normál tartományon belüli.
• Másodlagos/harmadlagos (centrális) hypothyreosis: a fT4 alacsony, a TSH normális vagy csökkent.

Autoimmun eredet irányában pajzsmirigy ellenes autoantitestek meghatározása történik: tyreoglobulin elleni antitest (anti-TG), thyreoidea-peroxidáz elleni antitest (anti-TPO). Hormonális terheléses tesztre (TRH-teszt) a centrális típusban lehet szükség. Képalkotó vizsgálatok közül az ultrahang segít a pajzsmirigy méretének, szerkezetének, esetleges göb jelentének megítéléséhez, valamint a centrális típusban az MRI a központi idegrendszert, agyalapi mirigy régióját érintő eltérések felismerésére. Növekedésbeli elmaradás esetén hasznos a csontkor meghatározása (röntgen vizsgálat). Az eredményektől függően bizonyos esetekben direkt mintavétel (vékonytű aspirációs biopszia) elvégzésére is szükség lehet.

Juvenilis krónikus lymphocyter thyreoiditisben általában pajzsmirigy ellenes autoantitest pozitivitás, valamint ultrahang vizsgálattal inhomogén szerkezetű pajzsmirigy észlelhető.

Kezelés és gondozás:

A kivizsgálás, a terápia beállítása és a gondozás gyermekendokrinológus által történik.
• Szubklinikus esetben általában nyomon követés, 3-6 havonta kontroll vizsgálat elegendő.

• Igazolt hypothyreosis esetén a kiváltó októl függetlenül pajzsmirigyhormonpótlás (Levothyroxin) szükséges. Rendszeres hormonszint ellenőrzés (TSH, fT4 mérés) a normál pajzsmirigyfunkció elérése után 6 havonta javasolt. A kezelt betegeknél a növekedési ütem követése indokolt.

• Autoimmun thyreoiditis esetén a fentieken kívül évente pajzsmirigy-UH és autoantitest kontroll, valamint panaszmentes esetben is bizonyos időközönként lisztérzékenység (coeliakia) szűrés történik. Fontos kiemelni, hogy juvenilis krónikus lymphocyter thyreoiditisben a betegség első fázisában átmenetileg hyperthyreosis is jelentkezhet (a gyulladás következtében pajzsmirigyhormonok fokozott kiáramlása miatt).

Ebben az esetben a pajzsmirigyműködés gyógyszeres gátlása (thyreostatikus kezelés) nem indokolt, szükség esetén tüneti terápia alkalmazható, pl. hyperkinetikus keringés béta-blokkoló gyógyszer. A betegség lefolyása hullámzó, a prognózis jónak mondható. A betegek 20-30%-ban végleges hypothyreosis kialakulására lehet számítani.

Útravaló:

A megfelelő pajzsmirigyhormon ellátottság kulcsfontosságú a fejlődő szervezet számára. A pajzsmirigy alulműködés – életkortól függően – akár visszafordíthatatlan következményekkel is járhat. Korai felismerése és kezelése rendkívül fontos, amelyhez fizikális vizsgálat, laborvizsgálat és radiológiai módszerek vannak a segítségünkre. A lehetséges rizikófaktorok, a klinikai tünetek és jelek korai felismerése, valamint a szűrővizsgálatok szintén a hatékony és pontos diagnosztika eszközei. Az alapellátás és a szakellátók szoros együttműködése elengedhetetlen, hiszen a betegek többsége hosszú távú, vagy akár élethosszig tartó gyógyszeres kezelést és nyomon követést igényel.

Dr. Zsoldos Amanda

<<<< PAJZSMIRIGY TÚLMŰKÖDÉS (HYPERTHYREOSIS) GYERMEKKORBAN

Irodalomjegyzék:
• Hanley P., Lord K., Bauer A.J.: Thyroid disorders in children and adolescents: a review. JAMA Pediatrics 170(10),1008-1019, 2016.
• Luczay A.: A pajzsmirigyműködés zavarai, Csecsemő- és Gyermekgyógyászati Szakmai Kollégium, Gyermekgyógyászati útmutató, 2006. október.
• Tulassay T.: Klinikai gyermekgyógyászat, Medicina Kiadó, 2016

Fotó:
dreastime.com