Bevezetés, általános megfontolások

A rugalmas lapos talp vagy „lúdtalp” (hungarikum a kifejezés) mibenlétének precíz meghatározása nehézkes, a köznyelvben a hosszanti boltozat megereszkedését vagy hiányát jellemzik a fenti kifejezésekkel.

Gyakoriságát a pontos kritériumok hiánya miatt csak becsülni lehet. A talpképek és rtg-vizsgálatok elemzése alapján a legtöbb gyermeknél jelen van a növekedés valamelyik fázisában, más közlemények szerint gyakorisága a teljes felnőtt populációban akár 20% is lehet.

A tény, hogy a rugalmas lapos talp gyakran az egész családot jellemzi, valamint, hogy bizonyos etnikai csoportokban különösen gyakori, genetikai tényezőre utal. Az ízületek test szerte észlelhető, átlagosnál nagyobb lazasága általános jellemzője ennek a lábtípusnak. Egyes esetekben az Achilles-ín feszesebb vagy megrövidült volta is szerepet játszik kialakulásában.

Irodalmi adatok szerint nincs összefüggés a boltozat magassága és a kialakuló panaszok között.

Sok gyermek lényeges boltozati lapossággal panaszmentes, mások jónak látszó hosszanti boltozattal is panaszosak. Típusos panasz a hosszanti boltozat, azaz talp belső középső részén egy ujjal megmutatható fájdalom, feszülés, mely statikus vagy dinamikus terhelésre jelentkezik. Ez kiegészülhet a lábszár elülső vagy hátsó részének panaszosságával. Kisgyermekkorban a lúdtalp által okozott deréktáji fájdalom igen ritka, azonban a lapos talppal, sarok valgus állással gyakran együtt járó térd valgus állás térd ízületi panaszok forrása lehet.

A testsúly szerepe a panaszokban kézenfekvő feltételezés bár a túlsúlyhoz társuló kóros tengelyállással inkább van ok-okozati összefüggésben, mint a fájdalommal. Az aktívabb, mozgékonyabb vagy éppen sportoló gyermek lába bár fokozott terhelést kap, mégis általánosságban kevésbé panaszos, mint keveset mozgó, sokat ülő társaiké. A láb mozgása nem írható le egy-egy síkban létrejövő izolált mozgásként. Egy, a későbbiekben részletezett összetett mozgáspálya határozza meg a csontok, izmok egymáshoz viszonyított helyzetének megváltozását. Ezért a sarok „bedől”, a boltozat „lesűllyed” kifejezések valójában ennek a komplex mozgásnak a külső, látható eredményét jellemzik, néha igen szemléletes módon. Lényeges különbség van a láb állás és a járás közben tapasztalt alakja között. Amire álló helyzetben oda tudunk figyelni, arra egy összetett mozgás során kevesebb figyelem jut.

A láb szerkezete, mechanikája:

A talp boltozatos szerkezete, mely két hosszanti és egy haránt irányú boltozatból áll (1. ábra) egy olyan komplex, energia elnyelő, -tároló és visszatöltő mechanikai rendszer, mely a sarokütés tompítását, a járás rugalmasságát és a talajegyenetlenség kompenzálását végezve segíti a test előrehaladását.

Fontos kitérni arra is, hogy mit értünk az „aktív korrekció” kifejezésen. Lábujjhegyre emelkedéskor a hajlítóizmok erőteljesen működnek. Az egyik ilyen izom a láb belső oldalán tapadva felelős a boltozat kialakításáért, „felhúzásáért”, miközben a hosszboltozat megtartását jórészt a talpi hosszú szalag adja. Az Achilles-ín megfeszülése a sarok elemelkedését okozza, melynek eredménye az ilyenkor kialakuló kitűnő hosszanti, íves boltozat (2. ábra).

Korspecifikus megközelítés

A méhen belüli életben a végtagok kifejlődésekor a láb boltozatos szerkezete kialakul. Születés utána a lábak alkalmazkodnak a megnövekedett térhez és a legtöbb úgynevezett tartási rendellenesség az első három hónap során spontán is lényegesen javul vagy megszűnik (felcsapott láb, mérsékelt sarlóláb). Ahol a boltozatos szerkezet eleve hiányzik ott a láb szerkezeti elemeinek ultrahanggal is értékelhetően kóros viszonyaival találkozunk. Például a függőleges vagy ferde állású ugrócsontnál (talus verticalis, talus obliquus) a sajkacsont az ugrócsont feje fölött és tőle oldalsó irányban található. A sarokcsont elülső része az ugrócsont alatt oldal felé helyezett, hátsó része pedig felhúzott a rövid Achilles-ín miatt. Lúdtalpról értelemszerűen nem beszélhetünk.

Az egy év körüli felálló, járását éppen tanuló kisded terhelt lábképe sokszor egy boltozat nélkülinek tűnő kép. Ez önmagában nem kóros állapot, hanem a láb válasza a frissen megszerzett függőleges pozíció kihívásaira. Terhelésre a sarok mérsékelt bebillenésével a boltozat csökken, emellett a talpi zsírpárna meglétéből fakadó vizuális belső boltozati kitöltöttség is fontos „látványelem”. Ez a folyamat nem egy tisztán nyílirányú süllyedés, hanem a fent már említett mechanizmus egészséges működése. Ebben az életkorban a járáskép és a láb pozícionálása alig értékelhető, lúdtalpról még nem beszélhetünk.

A lábujjhegyre állás vagy „pipiskedés” ennek az életkornak a jellemzője. A mozdulat, mely során azonnal látszik a hosszboltozat kialakulása és a lapos talp hajlékony mivolta, flexibilitása a legtöbb járóképes kisdednél spontán tetten érhető, de felszólításra bizonyosan kiviteleztethető. Ezt az ambuláns lapon a „lábujjhegyen álláskor jó/teljes aktív korrekció” kifejezéssel jelezzük. Mivel éppen a boltozatot kialakító izmok működnek a lábujjhegyen állás elemi kíváncsiságtól vezérelt mozzanata nem csak hogy megengedett, hanem kifejezetten támogatott mozgáselem.

Az időben járást kezdő gyermek első cipőjének tehát olyan lábbelit javasoljuk, aminek a talpa kifejezetten rugalmas. Nem szükségszerűen vékony, nem puha, hanem hajlékony. Hasznos, ha a cipő vagy szandál kéregrésze nem egy pánt csupán, hanem a sarokcsont illetve az Achilles-ín lefutásának megfelelően magasabb és megtámasztó jellegű. A magas kéregrész nem elemi szükséglete a kezdőcipőnek, elegendőnek tűnik az úgynevezett félmagas szárú cipő viseltetése is. Amennyiben egy cipő kérge magasan fel van vezetve és ez segít a saroknak egyenesben maradni, segítheti a járást, de nem alapkövetelmény az első cipő választásakor. Olyan lábbeli, melynek merev rugalmatlan a talpa, akár csak annyira, hogy a gyermek saját súlya képtelen annak meggörbítésére semmiképpen sem alkalmas a láb fejlődésének megfelelő irányítására.

Három-négy éves korban már értékelhető a gyermek lábtartása, jól látható az esetleges ízületi lazaság, a boka bedőlés, a belső talp él egyenessége esetleges konvexitása. Egész eddig az életkorig nem beszélhetünk valódi „lúdtalpról”. Panaszmentes esetben a fenti izmok rendszeres tornáztatása az elsőként választandó módszer. Bár lúdtalp tornából igen sok fajta létezik, ehelyütt elsősorban az aktív ellenállás mellett végzett beforgató (inversiós) gyakorlatok fontosságát emeljük ki (3. ábra).

Az ellenállást lehet rugalmas szalaggal vagy kézzel is adagolni. Ilyenkor a tibialis posterior egy, a lábat a járófelület felé húzó erő ellen dolgozik, így az ellenállás adagolásával az izom célzottan, kitűnően erősíthető. Ezek a gyakorlatok gyógytornász felkészültséget feltételeznek és nem keverendők össze a mackójárás és papírdarabka-szedés általános gyakorlataival.

Ezt követően a láb növekszik, a sarok helyzete a boltozat magassága 7-9 éves korra kialakul. Közös gyermek ortopéd álláspont szerint eddig az életkorig, ha egy mód van rá, ne adjunk betétet a gyermeknek. Azért, mert a betét által közvetített megtámasztástól nem alakul ki a boltozat, nem erősödnek az izmok, azaz nem tudunk oki terápiát folytatni általa. E helyen is hangsúlyoznunk kell a boltozatot tartó izmok gyógytornával végzett célzott erősítését. A láb 15-18 éves korra éri el végleges méretét, de szerkezete a külső erőhatások függvényében életünk végéig folyamatosan változik.

Hogyan jussunk diagnózishoz?

A diagnózis felállításához a szülőknek elég egy kitaposott, eljárt kérgű cipő vagy nyáron a vizes talplenyomat látványa. A lúdtalpas gyermek klinikai vizsgálatakor a panaszokat, a láb formáját, mobilitását, a fentebb részletezett aktív korrekció tényét, az izmok, de különösen a tibialis posterior funkcióját értékeljük. Deformitásra, kóros terhelésre utaló bőrkeményedéseket keresünk. Hasznos vizsgálati elem az Achilles-ín lefutásának bejelölése filctollal. Az így húzott tengely változásának dokumentálása, fotózása vagy lejegyzése lábujjhegyre álláskor és külső talp élre terheléskor.

A talpi nyomáseloszlás analóg vagy digitális (4. ábra) megjelenítése (pedobarográfia) is részévé kell, hogy váljon az igényes vizsgálatnak, szemléletes eszköze a valódi terhelési pontok megjelenítésének.

Sok lúdtalpnak véleményezett lábnál kiderül, hogy bár a belső hosszanti boltozata valóban mintha eltűnt volna, azaz talplenyomata árulkodó, valódi terhelést nem kap, éppen csak érintkezik a járófelülettel. A láb mezítláb járatás utáni „kosztérképe” hasonlóan informatív tud lenni.

Kifejezett panaszokkal, extrém sarokcsonti valgussal, rendkívül szabad vagy erősen beszűkült alsó ugróízületi mozgékonysággal illetve aszimmetrikus lábtartással járó eseteknél radiológiai vizsgálat indokolt.

Konzervatív kezelés

A konzervatív kezelés alapja a megfelelő intenzitású célzott izomerősítés, mely minden életkorban ajánlott, attól kezdve, hogy a gyermek képes aktív gyakorlatokat végezni. 7-9 éves korig a boltozat kialakulásában is szerepet játszanak e gyakorlatok, ezt követően teherbírás növelő, panaszcsökkentő hatásuk kerül előtérbe. A célzott torna soha nem felesleges, kiemelendő az aktív ellenállás mellett végzett beforgató gyakorlatok fontossága. Mivel a lúdtalp kialakulásának egyik oka az Achilles kisfokú rövidülése lehet, ennek rendszeres nyújtása gyógytornász feladat.

Bizonyos megközelítés szerint mozgóbokás, a sarkat jól befogó, alulról megtámasztó, térd alatti műanyag sínezettel (AFO) is lehet kezelni a nagymértékű flexibilis lúdtalpat azokban az esetekben, ahol az Achilles-ín feszessége vagy rövidsége a kiváltó ok. Ezeket az eszközöket a gyermekek járásukkor a cipőben hordják. A fenti álláspont képviselői minden egyes lépés korrekciós hatását.

Elterjedtek a szupináló vagy döntött sarkú cipők (5. ábra), melyek sorozatban vagy egyedileg gyártva is elérhetőek.

Jellemzője, hogy a belső oldalon megemelt és előrevezetett sarok billentő és beforgató hatással van a lábra, lapos talppal és kirotáló járásképű gyermekeknél használata ésszerű. Különösen a panaszos lábú gyermekeknél jótékony hatású, a 3-8 éves korcsoportban a gyermekek nagy többségével elfogadtatható. Tudományos szemszögből nézve azonban arra, hogy ortopéd cipő, műanyag sín vagy lúdtalpbetét hordása befolyásolja-e a boltozat kialakulásának folyamatát, nincs bizonyíték. Két prospektív vizsgálat próbált választ keresni a fenti kérdésre, eredményeik szerint a fenti eszközöknek nincs statisztikailag bizonyítható hatásuk a boltozat változására.

Talpbetéttel lehetőség szerint a boltozat kialakulása, azaz 7-9 éves kor után lássunk csak el gyermeket. A betét elsődleges hatása a passzív megtámasztás, a rossz, már kialakult struktúrák megfelelő helyzetbe hozása. Panaszos, de merev alsó ugróízületű láb esetén a betét használata ellenjavallt, ilyenkor további kivizsgálás javasolt.

Sebészi kezelés

Igen ritkán indokolt a flexibilis lúdtalpnál. Azon esetek számára tartjuk fenn, melyek a konzervatív kezelés kimerítését követően is panaszosak maradnak. Rövid vagy feszes Achilles-ínnal járnak együtt, a lábon deformáltságot vagy komoly cipőhordási nehézséget okoznak. Az esetek egy részében, ahol ez utóbbi a kiváltó ok, az Achilles mérsékelt hosszabbítása elegendő lehet. Megoldást adhat a mostanában divatos talocalcanealis arthroereisis technika (calcaneo-stop). Optimális életkori tartománya 8-13 év.

A calcaneostop technika (6. ábra) során a behelyezett csavar beállított értéken túli mozgástartományban kellemetlenséget okoz a betegnek. Ízületi elmerevítés a flexibilis lapos talp esetén gyermekkorban nem javasolt.

A merev lúdtalp, melynek oka a lábtő csontjainak kóros összenövése lehet, mindenképpen kezelendő. A pontos diagnosztikában a röntgenfelvételek mellett a CT-vizsgálat bizonyító erejű. A panaszos csontos összenövések műtéti kezelését 15 éves kor előtt célszerű elvégezni. Kezelésében az összenövés kimetszése és valamilyen „szigetelő” szövet közéforgatása a javasolt megoldás.

Összefoglalás

A láb boltozatának a növekedés során észlelt változása a terhelésre adott szervezeti szintű válasz. A láb összetett, rugalmas szerkezete több, egyaránt egészséges egyensúlyi helyzetet tud beállítani és kezelni. Nincs szoros összefüggés a panaszok és a boltozat számszerűsített magassága között. A kisgyermekkori lapos talp legtöbbször nem igényel teendőt. A panaszos láb azonban mindig kezelésre szorul, jelezve hogy a terhelés és teherbírás közötti egyensúly felborult. A kezelés alapja minden esetben a célzott gyógytorna és csak a konzervatív kezelésre nem reagáló, panaszos láb megoldása legyen műtéti. A felnőttkorban panaszos lapos talp és a gyermekkori flexibilis lúdtalp kapcsolata kézenfekvőnek tűnik. Azt azonban, hogy melyik panaszmentes gyermekkori flexibilis lúdtalpból lesz panaszos felnőttkori elváltozás, nem lehet egyértelműen meghatározni. A prevencióban ezért is a körültekintő kiértékelést követő fizioterápiás kezelésnek van kiemelt szerepe.

Dr. Szabó Miklós Károly